最近的烟花爆竹零售单位距离：米
申请意见
本单位符合《湖南省烟花爆竹经营单位销售许可证管理暂行办法》第十五条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。
申请单位盖章
主要负责人(签字)：
年月日
许可证申请表
单位名称
负责人
经营地址
邮政编码
经济类型
注册资本
万元
联系电话
传真
工商注册号
登ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期
登记机关
固定资产总值
万元
销售额
万元
从业人员
人
营业场所（或专柜）面积
平方米
申请
经营范围
烟花类[ ]
产品分级
B[ ] C[ ] D[ ]级
爆竹类[ ]
产品分级
B[ ] C[ ]级
周边环境
周围100米内的重要场所、建构筑物说明：