307 病案管理基础（仅供ZLCE培训使用）资料拟订记录：拟制:彭华均日期:2005-8-2审核:胡虹剑日期:2005-8-10批准:日期:资料修订记录：前言预备知识：要从本资料中获得最大的收益，需要具有以下特定的知识或经验：•岗前技术培训的相关知识•独立实施病案系统项目的经验预备学习资料：•ZLCE301医院基本概念•ZLCE306医护基础知识内容提要：资料以典型医院的病案管理要求、病案事务流程及国家卫生部的相关规定，选取其中与医院信息化建设相关性较大的部分进行阐述，主要内容包括：·病案管理概念·病案事务及流程·病案报表·病案随诊学习目标：本资料旨在使从事医院信息化建设的专业技术人员在医院病案管理方面提升认识，明确其中关键环节的作用和要求。
指导技术人员规范、科学地应用病案管理子系统，从而达到产品深入应用的目的。
·了解病案管理的内容、含义及目的·了解病案管理在医疗卫生行业起到的重要作用·了解病案事务各个环节的工作内容及要求·了解随诊工作的意义、种类及方法·掌握病案产生的流程·掌握病案统计、分析报表的常用统计指标及含义目录第1章病案管理的定义与病案的作用 .............................................................. 错误!未定义书签。
1.1病案管理的有关定义 (8)1.1.1病案的组成内容 (8)1.1.2病案的含义..................................................................................... 错误!未定义书签。
1.1.3病案的研究目的 (8)1.1.4病案管理行业协会 (9)1.2病案信息的作用 (9)1.2.1病案在医疗方面的作用 (9)1.2.2病案在临床研究与临床流行病学研究的作用 (9)1.2.3病案在教学方面的作用 (9)1.2.4在医院管理方面的作用 (9)1.2.5医疗付款凭证作用 (9)1.2.6医疗纠纷与医疗法律依据的作用 (10)1.2.7历史作用 (10)第2章病案的管理相关事务 (13)2.1病案管理概述 (13)2.2病案管理的部门职能 (13)2.2.1病案管理体制及组织设置 (13)2.2.2病案管理人员职称 (13)2.2.3医院各部门对病案和病案管理的责任 (14)2.3病案管理流程 (15)2.3.1收集 (15)2.3.2整理 (15)2.3.3加工 (15)2.3.4保管及利用 (15)2.3.5质量控制 (16)2.4病案的管理方法 (16)2.4.1病案的建立与形成 (16)2.4.2病案的编号 (17)2.4.3病案的收集与整理 (19)2.4.4各种检验检查回报（报告单）的管理 (20)2.4.5病案的登记 (20)2.4.6病人姓名索引 (21)2.4.7病案中的表格的管理 (21)2.4.8病案的归档 (22)2.4.9病案供应 (23)2.4.10病案控制与示踪系统 (24)2.4.11病案的保留 (24)2.5病案首页的填写要求 (25)2.5.1病案首页填写的作用 (25)2.5.2住院病案首页的填写与住院号的使用 (25)2.5.3操作规程 (25)2.6病案质量管理及评价 (30)2.6.1病案质量的范围 (30)2.6.2病案质量的内容 (30)2.6.3病案管理工作质量与评价 (32)2.7病案报表 (33)2.7.1分类 (33)2.7.2病案报表 (33)第3章随诊工作 (40)3.1随诊工作的目的和意义 (40)3.1.1随诊（随访）的概念 (40)3.1.2随诊的目的及意义 (40)3.2随诊工作的种类 (40)3.2.1医疗保健性随诊 (40)3.2.2预防性随访 (41)3.2.3诊断性随访 (41)3.2.4观察疗效性随诊 (41)3.3随诊的工作方法 (41)3.3.1常规随诊（定期随诊） (41)3.3.2专题随诊 (41)第4章病案管理信息化 (42)4.1病案的价值及目前我国病案的状况 (42)4.2电子病案的优点 (42)4.2.1完整性 (42)4.2.2标准化和规范化 (42)4.2.3易于检索和翻阅 (43)4.2.4信息共享和通讯能力 (43)4.2.5易于存储，便于管理 (43)4.2.6书写编辑更加方便 (43)4.3电子病案的开发应用 (43)4.3.1电子病案系统的法律认定 (43)4.3.2标准化、规范化问题 (43)4.3.3电子病案的生成及技术处理 (44)4.3.4规划与实施 (44)4.4电子病案的流程优化 (44)编写参考文献 (48)培训测验题 (49)一、判断题 (49)二、单项择选 (49)三、多项择选 (49)四、综合应用 (50)附录 (51)一、培训测验题答案 (51)第1章病案概述1.1病案管理的有关定义1.1.1病案概念我国地域广阔，历史悠久，不同地区不同时间对诊疗记录的称呼不同，传统医学对诊疗记录称为诊籍、医案或脉案，现代医学则称为病案、病历、病史等。
案有案卷之意思，历有过程之意思，当病案未完成、未交到病案室时称为病历，当病案回收到病案时，按规定进行整理装订后称为病案。
病历与病案的区别就在于前者是指医疗过程中的医疗记录，后者是指完成或暂时完成医疗活动的医疗记录。
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述、医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。
记录的形式可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。
目前，病案的称谓已不在仅仅指医疗记录（medical record），而指更为广义的健康记录(health record)。
这与家庭医师，社区医疗紧密相关，通过这些初级医疗及健康的检查，形成了更为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有价值的信息，病案管理也涉及这些资料的收集与管理。
一份好的病案应该能很好的回答“谁”、“什么”、“为什么”、“什么地方”和“怎么样”等问题。
具体地说就是医疗的对象是谁？接受医疗的是什么疾病？为什么要这样医疗？医疗操作在什么地方进行？医疗活动是如何进行的？病案除了能够回答上述问题外，记录时还要强调完整性、及时性和准确性。
医疗活动的每一次活动都应有记录，记录的内容应能够确定病人的身份，支持医师的诊断，评判医疗的合理性。
1.1.2什么是病案管理病案管理的含义有广义和狭义之分。
狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
广义病案是指卫生信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出消息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分类统计，对收集的资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的为什么信息服务。
所以在广义上也成为“卫生信息管理”。
1.1.3病案研究的意义病案管理学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问，是一个实用性、边缘学科。
除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，他还设计基础医学、临床医学、流行医学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。
病案管理的研究对象是病案管理、病案部门组织、技术、方法和标准。
病案管理学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效的技术，方法和标准指导病案实际工作，即指导病案资料的收集、整理、分类、存储、检索、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控，病案书写质量监控等。
1.1.4病案管理行业协会中华医院协会病案管理专业委员会中国医院协会病案管理专业委员会国际病案协会国际上，第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会。
由于地域因素，这个以美国人为主的组织参与了一些加拿大人。
1942年，加拿大病案学会从中独立出来。
英国病案学会由于第二次世界大战的影响，在战后1948年成立全国性学术组织。
1949年澳大利亚的两个州组成了学会。
1952年成立了全国性学会。
第一届国际性病案学会是1952年在英国召开的，当时有9个国家参加。
国际病案学术会议每四年一次，但直到1968年菜正式成立国际病案组织联合会。
除了世界性的会议外，一些地区性的学术会议也在组织。
如欧洲病案学术会议每两年召开一次。
在2004年召开的国际病案学术会议决定设为每三年召开一次会议。
1.2病案信息的作用1.2.1病案在医疗方面的作用病案管理在医疗方面的作用主要是备忘。
没有一个医师可以永久记住一个病人的健康历史，特别是对一些疾病和诊疗情况的细节，哪怕这位病人是他最亲近的家人。
在现代医疗中，医疗是一个整体行为，医师、护士和医技人员都直接参与到病人的医疗过程中。
病案资料可以维系医疗团体的信息传递。
病人的健康历史，患过什么病，吃过什么药，做过什么治疗，对药物过敏这些记录对参与医疗的人员有至关重要的作用。
1.2.2病案在临床研究与临床流行病学研究的作用病案对临床研究与临床病学研究具有备考作用。
临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。
临床流行病学的研究则对案例的相关性的研究，对疾病在家族、在人群流行、分布的研究。
1.2.3病案在教学方面的作用没有一种疾病的临床表现是完全相同的，因为不同的体质，不同的年龄对疾病会有不同的反映。
因此，病案被誉为活的教材。
病案作为教材的优点还在于他的实践性，他记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。
1.2.4在医院管理方面的作用病案的管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥出来。
例如，门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数长短，医疗资源消耗，医疗费用的多少，医疗质量的高低都是医院管理者感兴趣的内容。
统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的作用。
1.2.5医疗付款凭证作用随着我们医疗改革的深入，基本医疗保险制度，商业医疗保险在我们的开展，病案在医疗付款方面有了新的作用——凭证作用。
如果一直种记录了抢救费，则病案记录中必须有抢救记录。
如果收了CT检查费，则病案中必须有CT检查报告。
在其他一些国家出现了“相关疾病诊断分组（DRGs）”为标准的收费体制，他是按病案中记录的疾病进行国际分类，再纳入相关的组别，并以它计算出收费的指数。
在这种收费制度下，规定了各种疾病的收费标准，因此，病案中的疾病、疾病编码都成了收费的关键。
在我国一些地区出现的“单病种结算”就是这种形式。
1.2.6医疗纠纷与医疗法律依据的作用医疗是一个高危市场，医院是以病人为医疗对象，极容易出现医疗意外、医疗事故、产生医疗纠纷和法律事件。