申请人
住（地）址
联系人
联系电话
申
请
事
项
详细位置
物品名称
物品规格
第二联申请人留存
用途
占路面积
数量
重量
堆放期限
自 年 月 日至 年 月 日
提
交
材
料
□堆放预设位置平面图
□堆放用途证明
□准予工程施工批件
申 请 人
签名（印章）
年月 日
临时占路堆放物品行政许可申请书
编号：
申请人
住（地）址
联系人
联系电话
申
请
事
项
详细位置
临时占路堆放物品行政许可申请书
编号：
申请人
住（地）址
联系人
联系电话
申
请
事
项
详细位置
物品名称
物品规格
第一联行政许可机关存档
用途
占路面积
数量
重量
堆放期限
自 年 月 日至 年 月 日
提
交
材
料
□堆放预设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ置平面图
□堆放用途证明
□准予工程施工批件
申 请 人
签名（印章）
年月 日
临时占路堆放物品行政许可申请书
编号：
物品名称
物品规格
第三联移送相关部门
用途
占路面积
数量
重量
堆放期限
自 年 月 日至 年 月 日
提
交
材
料
□堆放预设位置平面图
□堆放用途证明
□准予工程施工批件
申 请 人
签名（印章）
年月 日