城市道路临时占用(挖掘)申请表6666 城市道路临时占用（挖掘）申请表申请单位法人代表填表时间水富县住房和城乡规划建设局制 1 填表说明 1. 本申请表由水富县住建局统一印制，统一编号。

2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。

3. 填报内容必须客观真实。

4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。

如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。

如是自建，应在此栏中注明。

6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。

7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。

8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。

9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。

如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以
供审查，并留下复印件存档。

10. 如占用市政设施用途为“临时建构筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件 1 规划部门核发的许可证 2 红线图 3 施工设计图以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。

11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。

水富县住房和城乡规划建设局市政股（8636824）2 城市道路临时占用（挖掘）申请表申请单位名称公章通讯地址社区路号邮编法人代表电话经办人电话施工单位名称公章通讯地址社区路号邮编法人代表电话经办人电话占用（挖掘）地点社区路号设施种类挖掘面积米米平方米（占用可不填此项）占用面积米米平方米用途施工临时占道（施工临时用水接给水管）起止时间年月日起年月日止占用（挖掘）示意图详见附图附件共 3 件规划许可证、红线图、施工设计图以下由审批部门填写市政管理部门查勘意见签章日期年月日相关部门查勘意见签章日期年月日市政行政主管部门审批意见签章日期年月日发证时间年月日发证号批准施工时间年月日起年月
日止。