头孢唑啉的病例高（98.0% vs 85.2%，p=0.001），但最终 治愈率相近 1。
1. 2.
Szeto CC et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:245–51. Govindarajulu S, et al. Perit Dial Int 2010; 30:311–19.
第二部分
出口处和隧道感染
• 定义1：出口处排出脓性分泌物表明存在感染。红斑 不一定代表存在感染（证据）
• 定义2：隧道感染可能在导管的皮下段表现出红、肿、 压痛，但临床上往往隐匿，超声检查可见异常。隧 道感染通常与出口处感染并存，很少单独发生。
Normal exit 正常出口处
Erythematous change 红斑改变
第二种药物如氨基糖甙类等
• • • 通常治疗时间为2周，绿脓杆菌3周 金葡菌和绿脓杆菌引起的导管相关感染都有复发的倾向 隧道超声在判断疗效中的重要性（是否有液性暗区）
•
对于难治性绿脓杆菌的出口处感染可以同时拔、植管（新出口）。
第三部分
腹膜炎的初始表现和治疗
• 出现混浊透析液应该考虑到腹膜炎，并由细胞计数、分类
Purulent Discharge 脓性分泌物
隧道感染的超声表现
管周液性暗区 导管腔
Ultrasound showed that peri-catheter fluid collection extending throughout the length of the catheter
第二部分
– 在难治性肠球菌腹膜炎开始后1周内及时拔管，能显 著减少永久转血透的风险（74%vs100%）。
1. Shukla A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:3545–9. 2. Edey M, et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1272–8.
临床路径——链球菌/肠球菌（续）
•链球菌和肠球菌（续）
– 寻找感染原因（为排除肠道原因应寻找其他菌群、
患者的操作技术回顾、出口处/隧道检查、口腔检查） – 链球菌预后较好（除了绿色链球菌感染1）。 – 单独的肠球菌感染预后比其他革兰氏阳性菌感染差， 尤其当肠球菌合并有其他菌群感染时（约占50%）2
每5–7天一次
替考拉宁 15 mg/kg LD 400， MD 20 G+
• 经验性抗生素的选择
– 必须覆盖阴性和阳性菌。根据中心情况定具体抗生素。 – 推荐经腹腔用抗生素（效果优于静脉输注） – 间断和持续使用抗生素的疗效相当 1 – 建议间断使用氨基糖甙类，并且疗程<3wk。
• 辅助治疗
- 腹透液冲洗（必要时、1-2袋、低糖） - 肝素500u/L加入腹透液（防止堵管；血性腹水）
治疗持续时间：14天
临床路径——凝固酶阴性葡萄球菌CoNS
• 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
– 主要为表皮葡萄球菌，易治但易再发 – 再发与导管生物膜形成相关，需拔管 （可以 在透析液转清后同时拔/植管）
– 凝固酶阴性葡萄球菌至少存在20种临床相关的 菌种，辨别出具体的菌种对治疗很有帮助。用 MALDI-TOF的技术鉴别菌种效果更好1。
腹膜炎的计算
• 年腹膜炎发生率（1次/病人月） =腹膜炎发生次数/该年度患者的透析月总数
• 举例：共3例患者（1例为全年存活的患者，一例5月 初的新病人，一例10月底退出老病人），共发生2次 腹膜炎。 年腹膜炎发生率=2/(12+10+8)=1/15病人月 • 单位转换： 年腹膜炎发生率（次/年）=12/15=0.8次/年
疗（观点） 1，2。
– 如果万古霉素耐药的肠球菌 (VRE)对氨苄西林敏感， 仍可选择氨苄西林。噁唑烷酮类抗菌药、利奈唑
胺或奎奴普丁/达福普汀也可用于治疗VRE腹膜炎
（观点） 。
1. Munoz de Bustillo E, et al. Perit Dial Int 1997; 17: 392–5. 2. O’Shea S, et al. BMC Nephrol 2009; 10:19.
1.
Dupont C, et al. Clin Microbiol Infect. Epub 2 Sep 2009 as doi:10:1111/j.1469- 0691.2009.03036.x
• 链球菌和肠球菌
– 两者痛感强烈 – 链球菌腹膜炎较易治愈；而肠球菌腹膜炎较为严 重 ，如果对氨苄西林敏感，最好是经腹腔给予治
不同点
2005
2010
着重点 小儿腹膜炎 每种菌群的临床治 疗路径 新的参考文献、临 床证据 作者
预防+治疗 √ X √
Beth Piraino et al
治疗（预防另出指 南） X （另出指南） √ √ （+2005年以后）
Philip KT Li et al.
2010年ISPD腹膜炎治疗指南
• 报道腹膜炎发生率 • 出口处和隧道感染 • 腹膜炎的初始表现和治疗 • 腹膜炎的后续治疗 • 未来的研究方向
小 时
确定并继续抗生素治疗 确保后续的治疗已安排清楚且被患者接受 等待药敏结果
6-8
经验治疗抗生素参考剂量 （腹腔用药）
间断治疗 （每袋，每天一次） 丁卡 头孢他定 头孢拉啶 头孢唑林 万古霉素 2mg/kg 1000–1500 mg 15mg/kg 15–30 mg/kg 持续治疗 （mg/L; 所有透析液袋） LD25，MD12 LD 500， MD 125 LD500，MD125 LD 1000， MD 25 覆盖菌群 GGG+ G+
- 其他（止痛药、制霉菌素等）
1. Zelenitsky S, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36:1009–13.
第四部分
腹膜炎的后续治疗
• 一旦明确培养和药敏，应相应缩小抗菌谱范围。
• 对于残肾较好（eGFR ≥ 5ml/min）、APD患者以及高转 运患者，应倾向使用较高抗生素剂量。
其他G+（包括凝固酶阴性葡萄球菌）
在药敏结果的基础上继续使用覆盖G+的药物，停用覆盖G-药物
评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数和培养
临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： • 继续抗生素治疗； • 再评估出口处及隐藏的隧道 感染、腹腔内脓肿、导管菌 落等等。
临床未缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）： 再培养和评估 使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管 腹膜炎合并出口处和隧道感染：拔管 治疗持续时间：14—21天
出口处和隧道感染
• 常见而严重的菌群：金葡菌和绿脓杆菌 （为引 起腹膜炎的常见原因，需要积极治疗）（证据）
• 通常推荐口服抗生素（除了MRSA）（观点）
• 应在做出口处培养同时进行经验治疗。
第二部分
出口处和隧道感染-续
• •
在G+感染中，可用青霉素或一代头孢(不推荐一线使用万古)。 绿脓杆菌难治，常需合并用药。首选喹诺酮类；若不佳可腹腔加入
及培养证实。（证据） -腹水细胞计数超过100/uL，50%为多型核 -培养阳性
• 注意鉴别其他原因引起的腹痛、腹水混浊。
第三部分
腹膜炎的初始表现和治疗
• 标本处理：
– 腹膜炎培养阴性率应 ≤20% （理想状态应<10%）
– 50ml离心后注入血培养瓶，6小时内送验/置于37℃环境中 – 标本暂时无法离心者，可以将腹透液袋放入冷藏柜
Li PK, et al. PDI 2010;30:393-423
第一部分
报道腹膜炎发生率
• 每个中心都应该检测感染率情况，至少每年一次（观点）1-3
• 中心腹膜炎的发生率应该低于1次/18病人月（1次/41-52病人月是目标）
• 再发性腹膜炎（Relapsing ）按同一例病例计算；而复发（Recurrent） 和重现（Repeat） 按两个病例计算*
临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： • 继续抗生素治疗； • 再评估出口处及隐藏的隧 道感染、腹腔内脓肿、导 管菌落等等。
没有临床缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）： 再培养和评估
使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管
治疗持续时间： 14天（链球菌） 21天（肠球菌）
腹膜炎合并出口处和隧道感染考虑： 拔管 治疗持续时间： 21天
2010年ISPD腹膜炎治疗指南解读
姚强 MD & PhD Assoc. Medical Director, Baxter Renal, China
腹膜炎指南历史版本
• • • • • • • 1983 1989 1993 1996 2000 2005 2010
2010 vs. 2005版指南比较
*:蓝色字体说明是2010年新提出的内容。后同。
1. 2. 3.
Borg D, et al. Adv Perit Dial 2003; 19:202–5. Diaz-Buxo JA, et al. Nephrol News Issues 1998; 12:22–4. Schaefer F, et al. Perit Dial Int 2002; 22:234–8.
– 定义：复发（四周内+不同细菌）；再发（四周内同一细菌/-）； 再现（四周后+同一细菌） – 预示较差的预后。 – 复发和再发的菌群和预后不一样（复发更差）。 – 强烈建议考虑及时的拔管（包括再现） 2
1. 2. Chow KM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:768–73 Szeto CC, et al. Am J Kidney Dis 2009; 54:702–10
– 细菌培养为阴性而临床高度怀疑感染时，用需氧、厌氧和微