袢型人造血管内瘘
袢型人造血管内瘘
长期留置导管的适应症及用途
为永久性血管通路成熟提供时间 自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 ~ 4月) PTFE人造血管(3 ~ 6周) 暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析) 急性肾衰 短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析 作为血管通路的补充 血管通路失败 人造血管修复或臵换 永久性血管通路 严重周围血管病 心输出量低
动脉系统 外周血管搏动征
Allen试验 静脉系统 是否水肿 检查静脉走行 前臂粗细 中心V或外周V插管 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 心血管评价 心衰证据
血管通路可能影响心输出量
多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检 查
既往多次造瘘史
因残余肾不适于造影者（MRI）
主 要 内 容
建立身抗生素治疗+去除人造血管


新植入人造血管感染：抗生素+去除人造血管
最初使用广谱抗生素（包括G+菌、 G-菌和肠球
动
腕部桡A 肘窝肱A 上臂下肱A
脉
静
肘正中V 近端头V 远端头V 肘部贵要V 上臂贵要V
脉
人造血管内瘘的建立和类型

患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG
PTFE是目前最好的合成血管材料


建立人造血管方式有直型、袢型或弯型
建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术 和透析时间决定
血管通路建立及血管通路类型 的选择和并发症的处理
主 要 内 容

建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择
血管通路功能的评价
血管通路并发症及其防治
建立血管通路前的病史评价
病 史
临床意义
中心静脉狭窄 采用非优势侧， 减少对生活影响 中心静脉狭窄 瘘管改变心输出量和血液动力学 损害造瘘血管床 损害造瘘血管床结构 影响瘘管血流通畅 影响瘘管重建 影响通路相关感染率 影响通路部位选择 临时通路即可
中心静脉插管史 优势手 起搏器安装史 严重充血性心衰史 外周血管穿刺史 糖尿病史 抗凝或凝血疾病史 血管通路史 瓣膜病或假体植入 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 接受活体肾移植
建立血管通路前的体格检查
内 容 相关性
动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查 阳性，禁止建立桡A-头V内瘘 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 利于选择理想静脉 可能影响造瘘部位选择 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 可能影响通路部位选择
长期留臵导管的优缺点
优 点 缺 点
可广泛使用 可在多个 部位插入 不需要成熟时间 透析时不需要静脉穿刺 无心肺再循环 臵管简便易行 放臵和臵换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易
血栓形成和感染发生率高 有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风险 不舒适、不美观 比其他血管通路使用寿命短 血流量低，需要更长的透析时间
动静脉内瘘成形术吻合方式
吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用60~8-0 血管缝合线。 术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（√） 3. 侧-侧吻合
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
头静脉-桡动脉AVF
钛轮钉内瘘吻合器
人造血管内瘘常用血管部位
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路功能的评价
• 要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少 穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方 的血流量要求；当瘘管满足“3个6原则” 特征时（流量大于600ml/min，直径大于 0.6cm，皮下深度小于0.6cm）；血管边界 清晰可见，瘘管就可以使用。
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路的类型
自体动静脉内瘘 人造血管内瘘
带涤纶套长期导管
临时血管通路
自体动静脉内瘘的优势
更高的通畅率 更少的相关干预 更少的并发症
更低的医疗费用
自体动静脉内瘘的部位
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路并发症
血管通路相关感染
血管通路狭窄和血栓形成
动脉瘤形成
血管通路相关感染

DOQI2000指南：
初次AVF感染率<1%，AVG感染率<10% 对于PC（长期导管），全身感染率的目标 值3月<10%, 1年<50%

目前美国血管通路局部和全身感染率： AVF1%-4%, AVG11%-12%
AVF感染的治疗
AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感
DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症
时，停止使用瘘管
人造血管内瘘感染的治疗

研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗 才能治愈 AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染
临时性血管通路
中心静脉导管
（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）
动静脉直接穿刺
桡动脉、肱动脉、股静脉
临时血管通路置管适应症
• 有透析指证的急性肾损伤 • 急性药物或毒物中毒需透析治疗 • 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急 性加重 • 内瘘成熟前需要透析的患者 • 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 • 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时 血液透析
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
DOQI指南建议建立血管通路时机

自体AVF： ①GFR＜25ml/min, Scr> 442umol/L
②1年内需透析

人造血管内瘘：透析前至少3－6周

插管：透前进行
主 要 内 容
建立血管通路前的评价

腕部
桡动脉－头静脉内瘘
鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘 尺动脉－贵要静脉内瘘

肘部 肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉－肘正中静脉内瘘 桡动脉－头静脉内瘘
理想的AVF 应具有下列特征
透析血流量(至少200ml/min) 管口径足够大以便于穿刺 足够的长度以便于行双针穿刺 局麻下手术简单 感染和血栓等并发症少 尽可能长的使用寿命