右颈内静脉，大多选
中段穿刺
并发症发生率较低
保留时间不超过3周
舒适感较差，头颈部
活动受限
可获得很好血流
狭窄发生率很低
锁骨下静脉置管






右锁骨下静脉
置管技术要求高，可
发生致命性并发症，
如血气胸
保留时间不超过3周
不影响活动
可获得很好血流
血栓和狭窄发生率高
股静脉置管
股静脉置管



THANK YOU!
血液透析需把患者血液引出体外，经过透
析器或其它净化装置，再回到体内去。该
通路称血液通路
建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行
血液透析的基本保证
CRRT 血管通路要求
能提供恒定有效血流量
新生儿、婴幼儿：10-12 ml/kg/min
儿童：4-6 ml/kg/min
成年人：2-4 ml/kg/min
使用寿命：平均6个月，最长5年

中心静脉导管护理







保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥
勤换无菌纱布
新置导管局部制动24小时
高凝患者纯肝素封管；多数患者肝素盐水封管；
严重出血倾向患者生理盐水正压封管
封管液注入后不要回抽
避免皮下口长期使用抗菌药膏
导管应专用，避免不必要的导管开放，如采血、
肠外营养、静脉注射等
麻醉科会诊，行右侧颈内静脉穿刺置管
因为床位紧张，操作者在走廊进行穿地点和环境
CRRT适应证
急性肾功能衰竭
全身炎症反应综合征
液体过负荷
严重的电解质及酸碱紊乱
重症急性胰腺炎
挤压综合症和横纹肌溶解
药物过量和中毒
肝功能不全
血管通路的概念
处理：尿激酶溶栓→换管
3.导管感染
部位
机制
处理
皮下口感染
定植感染
抗感染治疗1～２周，如无效拔管
导管拔除
抗感染治疗1～２周
如有必要可行外科引流
隧道感染
移行感染
导管相关的菌血症
操作污染
导管拔除
抗感染治疗1～２周
如临床表现迁延不愈则建议静脉造影和彩超检查
化脓性中心静脉炎
血源播散
导管拔除
抗感染治疗4～6周
全身抗凝对新进形成的血栓给予溶栓治疗
预防：无菌操作，换药3次/周，缩短导管留置时间
带涤纶套的中心静脉置管
应用指征：
需长期行连续性血液净化治疗大于1个月
适应症：
1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟
2. 需血透，但不能行内瘘成形者
3. 行血透等待肾移植
4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流
5. 每日透析患者
对气管插管有影响
除了气切和气
管插管的患者
留置时间长
舒适，易固定
置管技术要求高
易发生严重并发症
上述通路无法
选择时
锁骨下静脉
缺点
病人选择
DOQI血管通路的临床实践指南
急性血液透析的血管通路
The dialysis outcome and quality initiative (DOQI) recommendations
便于床旁建立且操作简单
能保证即刻使用及易于护理
对心血管系统影响较小


血管通路的分类
动静脉直接穿刺
临时性
动静脉外瘘（已淘汰）
中心静脉导管
半永久性
永久性
带Cuff的中心静脉导管
动静脉内瘘
移植血管内瘘
CRRT以临时性的血管通路最为常见
中心静脉置管
采用“Seldinger”技术
尽可能避免使用非隧道（急性）导管
隧道导管：颈内静脉首选，其次股静脉，
再次锁骨下静脉
仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析
结束即拔除
中心静脉插管导管类型
1. 单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
3. 抗生素镶嵌导管
4. Tesio导管
5. Ash Split导管
常用静脉穿刺管
中心静脉置管的即刻并发症
血栓形成
感染
--皮下口感染、隧道炎
--导管相关性感染（腔内感染）
--全身感染、败血症
中心静脉置管常见问题及处理
1. 血流量不足
原因：血栓形成、打折
处理：旋转180o →动静脉互换→溶栓→换管
预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操作
2. 血栓形成
原因：导管使用时间长，血液高凝状态
抗凝不足，管路受压扭曲
CRRT血管通路
vascular access for hemodialysis
福建省立医院SICU 于荣国 陈凯
CRRT血管通路
本质上是体外血液循环的过程
实施前提条件是有效的血管通路
应用广泛而欠规范
病例1
男性，60岁
肾内科诊断急性肾功能不全，
Cr 467mmol/L，拟行 CRRT
特点：简单、迅速、安全
常用的置管部位：
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
穿刺要点
中心静脉置管
适应症：
需行连续性血液进化治疗的患者
禁忌症：
穿刺点以近静脉通路上存在损伤或梗塞
穿刺部位皮肤感染
严重的出凝血障碍
不合作、躁动的病人
中心静脉解剖图
右颈内静脉
右锁骨下静脉
上腔静脉
颈内静脉置管



置管容易
并发症少而轻
保留时间不超过5天，
否则感染率高
置管后常需卧床，不
方便行走
可以获得较好血流
血栓发生率和不通畅
率很高
置管部位的选择
置管部位
优点
股静脉
置管技术要求低
致命性并发症罕见
留置时间短
易感染
活动受限
ICU有心脏和呼
吸支持患者
颈内静脉
留置时间长
中心静脉狭窄发生
率低
病人活动不受限
置管技术要求高
心律失常
误穿动脉
血胸
气胸
空气栓塞
中心静脉或心房穿孔
心包填塞
臂丛、气管、喉神经误伤
病例2
中年男性，急性肾功能不全
麻醉科行右颈内静脉穿刺置管
“成功后”，接CRRT机准备行CVVH，发
现动脉端压力高，静脉端血液返流现象，
报警
怀疑透析管误入颈动脉
入手术室行颈动脉修补术
中心静脉置管的远期并发症