表1
核发药品零售企业《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》现场检查记录企业名称:
地址：
注：1.A是指经营范围为非处方药和除禁止类药品以外处方药；
B是指经营范围为非处方药和除限制类、禁止类药品以外处方药；
C是指经营范围为非处方药；
D是指经营范围为乙类非处方药；
E是指经营范围为中药饮片专营。

2.现场验收时应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出合格、不合格（并注明原因）或合理缺项的评定。

3.现场验收时无关键项目（带*）不合格，且一般项目（不带*）不合格比率≤20%（去除合理缺项）的，评定为验收合格；
现场验收时有关键项目（带*）不合格，或者一般项目（不带*）不合格比率>20%（去除合理缺项）的，评定为验收不合格；
4.被评定为限期整改的企业，在现场检查结束后一周内将不合格项目整改合格并上报的，评定为验收合格；
5.现场验收时，工作人员要逐条认真填写，字迹清楚，如有涂改，请在涂改处签名或盖章。

验收结束后，本记录随申请材料一起入卷归档。

主要设施设备目录
上岗人员名单。