编号：[ ] 字第号路政管理许可申请表
申请单位（个人签章）：
申请时间：
受理单位：
填表须知：
一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效。

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本
表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则予审批。

三、本表仅为路政管理许可的立项工作文字。

申请事项在实施前，申请方与管理方应
根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时
性使用。

今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。

五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。

六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。

七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。