编号：

消费者协会（委员会）投诉调解

协议书

甲方（消费者）：

姓名身份证号码电话

通信地址邮编：

乙方（经营者）：

代表人姓名单位电话

通信地址邮编

第三方（关系人）：

姓名单位电话

通信地址邮编

甲、?????? 乙双方因

发生争议，经我会调解，达成如下协议：

本协议本协议一式份，当事人、调解委员会各持一份。应于年月日之前履行。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

第三方（签章）：

调解人（签字）：（投诉单位专用章）

年月日