原有慢性心力 衰竭患者
急性心力衰竭的诊断和处理原则
第一：既往心脏正常的患者 由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细
血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发 挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、 高度房室传导阻滞、快速心律失常(特别是室性心 动过速)，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破 裂、腱索断裂或大面积肺栓塞?等时，可以发生 AHF。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
病因和临床评估
(一)基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾
病的情况。 通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病 因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心 脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。
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同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括 药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。
任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳 力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。
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AHF 患 者 分 类
1
既往心脏正 常患者
.
2
有基础心脏病 患者
3
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(二) 静脉注射血管扩张剂的应用 1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性
肺水肿，有明显后负荷升高的患者如：高血压性 AHF以及急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静 脉注射(0.3 µg·kg-1·min-1 )逐渐滴定上调剂量，可 达5 µg·kg-1·min-1甚或更高。应用时作好避光保存 (用棕色或黑色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对 严重肝肾功能异常的患者更要小心。使用最好不 超过七天。新鲜配置（小于8小时）！
交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、大汗 淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿 冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。
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典型体征
初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30 min 后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡。部分患者表现为心 跳骤停。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
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2．Forrester分级：用临床特点和血液动力学特 征分级。分4级(见图1)。
3．临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听 诊分4级(见图1)
急性心力衰竭的诊断和处理原则
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(三)肺水肿的鉴别诊断 急性心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见
的非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水 肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水 肿等 。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
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夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断 卧位心绞痛 夜间发生的心律失常 睡眠-呼吸暂停综合征 支气管哮喘 胆结石
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作用下，发生急性失代偿。
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典型临床表现
器官灌注不 良
严重的 呼吸困难
交感神经 兴奋
急性心力衰竭的诊断和处理原则
严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站 立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白 痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨 上窝凹陷。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
急性心力衰竭的诊断和处理原则
心导管检查
用Swan-Ganz导管做血液动力学监测，患者肺动脉压增高、 肺毛细血管楔压升高、心脏指数（CI）降低。
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(二) 严重程度的评估 1．Killip分级：用于AHF严重性评价。分I-Ⅳ级。
I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿罗音、心脏奔马 律、X片肺淤血。 Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。 Ⅳ级：心原性休克。低血压(收缩压<90 mm) 、面 色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。
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3．镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大 的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究 表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5 mg/次， 视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、休克、严重呼吸 道疾病（慢阻肺）患者禁忌使用。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
武警重庆总队医院内一科 黄 骥
急性心力衰竭的诊断和处理原则
Contents
1
病因和临床评估
2
AHF的抢救治疗
急性心力衰竭的诊断和处理原则
急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指 由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水 肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发 病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性 或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心 力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的 生命，必须紧急实施抢救和治疗。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
2.硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰 竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应”，以及 二尖瓣狭窄患者。建议起始剂量为0.4 µg·kg-1·min-1静脉注射，逐 渐滴定上调可达4 µg·kg-1·min-1 。紧急情况下，亦可先舌下含服 或喷雾吸入硝酸甘油400～500 g／次。
肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗 音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二 音亢进。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
胸片检查
胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充盈、 肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺水肿时表现为 蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿，弥漫满 肺的大片阴影。
(一)一般治疗
AHF的抢救治疗
1．体位：坐位、双腿下垂有利于减少回 巴、血量，减轻心
脏前负荷。
2．氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95％ ～98％。消泡 给氧！
方法：(1)鼻导管吸氧；(2)开放面罩吸氧；(3)无创通气： 无创通气治疗能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼 吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率； (4)气管插管机械通气治疗。
急性心力衰竭的诊断和础心脏病的患者，如冠心病患者突
发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重 劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静 脉输血、输液过多过快时均可发生AHF。
急性心力衰竭的诊断和处理原则
第三：原有慢性心力衰竭患者 原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的 诱因