咯血
教学目的要求： 掌握：咯血定义,与呕血的区别、临床表现 熟悉：咯血常见原因、伴随症状和问诊要点。
教学重点 咯血定义,与呕血的区别、临床表现。
定义
咯血(hemoptysis)
◦ 是指喉及喉以下呼吸器 官出血经咳嗽由口排出。
◦ 包括大量咯血、血痰或 痰中带血
◆大量咯血时:口鼻涌血,如钩体病肺大出血型 ◆持续痰中带血可能是肺癌的一种临床表现
三大主症:发热、出血、肾脏损害 ◆钩体病：肺大出血型钩体
2.咯血伴胸痛
见于肺炎球菌肺炎、肺结核、支气管肺癌、 肺梗死
3.咯血伴脓痰 ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆慢性纤维空洞性肺结核合并感染
4.咯血伴黄疸 ◆钩体病:黄疸出血型钩体病 ◆肺栓塞:常有发热 轻度黄疸
5.咯血伴皮肤粘膜出血 ◆血液病:白血病 ◆风湿病:系统性红斑狼疮 ◆流行性出血热 ◆钩端螺旋体病
◆肺炎 ◇肺炎球菌肺炎 ◇金葡菌肺炎 ◇肺炎杆菌肺炎 ◇军团菌肺炎 ◇支原体肺炎
◆肺脓肿 ◇肺炎球菌 ◇金葡菌 ◇溶血性链球菌 ◇克雷伯杆菌 ◇大肠杆菌 ◇绿脓杆菌 ◇变形杆菌等
病因与发病机制
（三）心血管疾病 风心病二尖瓣狭窄常见，先心病
如房间隔缺损、室间隔缺损等也可有咯血。
机制：
肺淤血
肺泡壁或支气管
A.肺气肿
B.肺梗塞
C.肺癌
1.国内咯血最常见的病因是（ ） D.肺炎
A.流行性出血热 B.肺结核
E.肺脓肿
C.肺炎 D.支气管结核 E. 支气管扩张
4.大咯血是指24小时咯血量在: A.200ml以上
3.咯血是指从哪个部位的出血
B.300ml以上
而咳出?
A.
C.400ml以上
呼吸道的出血
D.500ml以上
钩体病肺大出血型
肺癌
咯血需与消化道出血引起的呕血相鉴别 呕血:是指上消化道出血经口呕出。 出
病因与发生机制
支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他
一.病因与发生机制 (一)支气管疾病 ◆支扩 ◆支气管肿瘤 ◆支气管结核 ◆慢支 ◆支气管结石
咯血
呕血
肺TB、肺癌、支扩、 消化性溃疡、肝硬化、出 肺炎、肺脓肿、心脏病 血性胃炎、胃癌
喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐
咯出
呕出，可呈喷射状
鲜红色
棕色或暗红色，偶鲜红色
痰、泡沫
食物残渣、胃液
碱性
酸性
一般无，咽下血液可有 有，呕血停止后持续数日
常有血痰数日
无痰
问诊要点
发病年龄，咯血量、血色、性状和持续时 间
B.喉部以下的出血
E.600ml 以上
C.咽部以下的出血
D.气管隆突以下的出血
E.肺部的出血
5.男性，30岁，因反复咯血、咯大量脓性痰入院， 清晨咳嗽加剧。最可能的诊断是 A.支气管扩张 B.肺癌 C.金黄色葡萄球菌肺炎 D.肺炎球菌肺炎 E.肺结核
6.李某，男性，20岁。因咳嗽、咳痰，并痰中带 血一月余伴低热入院。首先考虑诊断为 A.肺结核 B.支气管扩张 C.支原体肺炎 D.肺炎杆菌肺炎 E.二尖瓣狭窄
◦ 少量咯血
痰中带血、<100ml/天
◦ 中等量咯血
100~500ml/天
◦ 大咯血—主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞性肺 结核
>500ml/天，或> 300ml/次，或出现窒息者
咯血的量与病情严重程度不完全一致
临床表现
咯血的颜色
◦ 鲜红色
肺结核、支气管扩张、出血性疾病
◦ 铁锈色
内膜毛细血管破裂 裂
支气管黏膜下层的 支气管静脉曲张破
病因与发病机制
其他
◦ 急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体
病 ◦ 血液病
白血病、血小板减少性紫癜、再生障 碍性贫血
◦ 风湿性疾病 SLE、结节性多动脉炎、白塞病
◦ 其他 肺出血-肾炎综合征、气管或支气管子 宫内膜异位症等
临床表现
1.年龄与生活习惯
6.咯血伴杵状指(趾) ◆支扩 ◆肺脓肿 ◆原发性支气管肺癌
问诊要点
确认是否咯血
◦ 注意与鼻咽部、口腔出血区别
鼻出血 血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶
鼻腔后部出血 血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感
◦ 大咯血注意与呕血相鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰性 状
病因与发病机制
支气管疾病
----支扩、支气管肺癌常见
炎症、肿瘤、结石
支气管黏膜或病灶毛细血管
通透性增高
血液渗出或黏膜下血管破裂
（二）肺部疾病 ◆肺结核：首要原因（多为浸润型、空洞型） ◇痰中带血或小血块发生机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗 出。 ◇中等量咯血产生机制： 病变累及小血管使管壁破裂 ◇大量咯血产生机制 ①空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂 ②继发结核性支扩致动静脉瘘破裂
◦ 青壮年—肺结核、支气管扩张症、风心病二尖 瓣狭窄多见
◦ 40岁以上，长期吸烟史—警惕支气管肺癌 ◦ 生吃石蟹、蝲蛄—肺吸虫病
临床表现
咯血的表现
◦ 先兆：喉痒、胸闷、咳嗽 ◦ 大咯血
咯出满口血液或短时间内咯血不止 伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、
紧张不安、恐惧
临床表现
2.咯血的量
肺炎链球菌肺炎
◦ 粉红色泡沫痰
急性左心衰所致急性肺水肿
◦ 粘稠暗红色
肺梗死
临床表现
全身情况
◦ 时间长、全身情况差、体重减轻—肺结核、支 气管肺癌
◦ 反复咯血、全身情况尚好—支气管扩张、肺囊 肿等
伴随症状
1.咯血伴发热:多为感染性疾病 ◆肺结核:午后低热 ◆肺炎:半数稽留热,体温可高达39～40℃以上，在 下午或傍晚出现发热高峰。 ◆流行性出血热:
◦ 咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？ 持续多长时间了？
◦ 是痰中带血还是满口血液？ ◦ 每天咯血量有多少？ ◦ 性状和颜色如何？
问诊要点
有无咯血相关的疾病史或诱发因素
◦ 包括职业、饮食习惯、居住地、月经史等
咯血的伴随症状
练习
2.中年男性,有重度吸烟史,近期
出现持续咯血痰,考虑可能是: