休克的监护
一般监护
• 体温：36.0-38.5。＜36℃或＞39 ℃为预 警
• 口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警 • 尿量的监测
–测量并记录每h尿量、尿比重以及利尿剂的使用时 间 –尿量＞0.5ml/kg/h，有逐步增加趋势，尿比重由浓 缩过渡到正常，提示液体复苏有效
休克的监护
血流动力学的监护
毛细血管再充盈
第二期
（中度） ↓ ↓↓ ↑↑ ↑ 湿、苍灰 1-3秒 ↓↓ 淡漠
第三期
（重度） ↓↓ ↓↓ ↑↑→↓↓ ↑↑→↓↓ 紫色斑纹 >3秒 无尿 极淡漠、昏迷
尿量 意识
正常、↓ ↓ ↑ 正常 冷、苍白 0-1秒 正常、↓ 烦躁
休克的诊断标准
⑴有诱发休克的病因； ⑵意识异常； ⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及； ⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再 充盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或 发绀，尿量<0.5ml/kg.h ⑸收缩压<90mmHg； ⑹脉压<20mmHg； ⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上 符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中 的一项者可诊断为休克
• 一般治疗 • 扩容治疗是休克治疗最重要的环节 • 病因治疗：消除引起休克的病因与恢复 有效循环血量同等重要 • 血管活性药物的应用 • 纠正酸中毒 • 其他：抗生素、利尿等
反映休克的指标
• 全身性指标
• 生命体征：T、P、R、BP • 周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指 端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等 • 氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧 输送、氧消耗等 • 全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等
急性循环衰竭是中心环节
• 是循环系统不能维持组 织足够的氧和其他营养 物质供给，导致细胞和 器官功能障碍的临床综 合征
细胞功能障碍是最终体现
如何描绘休克的全貌
综合征 呼吸、循环、消化、中 枢神经、泌尿、凝血、 免疫、内分泌等
共 性
• 表现为急性循环衰竭 • 都有原因 • 都有组织缺氧代谢 • 均存在不同程度的器官和 细胞代谢受损和功能障碍 • 均有从全身到细胞不同水 平的病理改变



休克的监护
一般监护
• 动态观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变 化趋势
• 休克指数：脉率/收缩压(mmHg). 0.5多无休克 ；>1.0-1.5有休克; >2.0严重休克
• 意识状态：神志清晰，安静，查体合作。 如出现烦躁不安，意识恍惚为预警 • 周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应 良好。保暖状态下肢端湿冷为预警
• 局部性指标： • 局部灌注和代谢：胃粘膜内 pH、组织氧分压 • 组织特异性酶：心肌酶、转 氨酶等 • 脏器功能指标：肌酐、胆红 素等
• 试图用这些指标描绘休克的完整 模样，使我们从不同的层面、不 同角度理解休克的共性和个性 • 但没有一个金指标可以概括这个 全貌
这就为监护什么提出了选择 监护内容决定了治疗策略
休克与临床监护
武警总医院移植ICU
尹利华
1
休克是什么
是低血压？ 是血容量不足？ 是缺氧？ 是组织灌注不足？ 是脏器功能障碍？
可能都是
问题是 你怎么知道
休克的发病机制
血容量充足
正 常 血 液 循 环
心泵功能正常
血管容量正常
休克的发病机制
血容量
心泵功能障碍 血管容量
休 克
• 是有效循环容量不足 ，组织器官微循环灌 注急剧减少为基本原 因的 急性循环衰竭 综合征
CVP波形
正常波形 ECG R
P
T
CVP
a
c x
v Y
• a 心房收缩产生 • X 心房舒张 • c 三尖瓣关闭产生轻度压 力增高 • v 右心室充盈同时右心收 缩 • Y 右心室舒张期
CVP临床意义
• 组成部分 1.右室充盈压
2.静脉内壁压或静脉 内血容量
3.静脉外壁压或静脉 收缩压 4.静脉毛细血管压 • CVP与血容量、静脉张力、右 心功能等有关。但CVP不能反 映左心功能 • CVP正常值5-12cmH2O • ﹤3cmH2O表示心腔充盈欠佳或 血容量不足 • ﹥15-20cmH2O提示右心功能 不全或容量负荷过重
休克的分类
• 根据血流动力学分类
– 低容量性休克 – 分布性休克 – 心源性休克 – 梗阻性休克:肺动脉栓塞、心包缩 窄或填塞等原因使心排出量下降 – 混合性休克
休克的病理生理改变
器官功能衰竭期 休克失代偿期 微循环衰竭期
休克期
淤血性缺氧期 休克早期 缺血性缺氧期
休克的临床表现与分期
第一期
（轻度） 收缩压 脉压 心率 呼吸频率 皮肤
休克的治疗原则和目的
• 原则：及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处 理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生 命的休克，早期积极救治优先于明确诊断 • 目的：维持休克易损器官血流；保证生命器官 血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡 • 措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找 并纠治病因、防治并发症
休克的治疗
休克的监测和治疗的关系
诊 断 休 克
限 时 完 成 量 化 调 整
治 疗 措 施
预 设 目 标 治 疗 终 点
及 时 监 测
急性循环衰竭时我们需要什么信息 ?
急性循环衰竭
低血压 AP 血管麻痹 SVR


心输出量降低 CO

血管扩张 血管活性药物
前负荷 不足 补液
心功能衰竭 调节前后负荷 正性肌力药物
个 性
• 原因不同 • 循环血流动力学改变特征不同 • 细胞功能代谢改变程度不同 • 患者的基础情况不同 • 对治疗的反应不同 • 预后不同
休克的分类
• 根据病因分类：
– 创伤性休克 –心源性休克 –神经性休克 –感染性休克
Hale Waihona Puke –过敏性休克休克的分类
• 根据严重程度分类
– 轻度：早期可逆性（代偿性休克） –心排出量↓---儿茶酚胺↑--微血管收缩 – 中度：晚期可逆性（失代偿性休克） –心排出量↓---血管扩张----失代偿—血压↓ – 重度：难治性休克 –组织长时间持续灌注不足---细胞膜功能改变 —DIC 对补液已无反应
中心静脉导管 (CVP/血管活性药物通路)
心率/心输出量测量
动脉通路 (BP、采血标本)
休克的监护
血流动力学的监护
• 血流动力学监测 • 连续监测CVP及IBP • SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管(PAC) • 脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）
休克的监护
血流动力学的监护
• CVP的监测：是指腔 静脉与右房交界处的 压力，是反映右心前 负荷的指标，正常值 5-12cmH2O