7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名称
用途
数量
属性
9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容
三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考评所必需的信息？■是□否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
1）营业执照复印件，法人或委托法人资格证明；
2）安全许可证复印件；
3）企业简介；
4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；
5）地理位置图及厂区平面示意图；
6）安全生产规章制度清单；
7）企业组织机构图；
8）重大风险清单；
9）重大危险源清单；
10）关键装置和重点部位清单；
11）自评报告。
企业自评得分：
企业自评结论：
法定代表人签名：（申请单位盖章）
日期：年月日
四、审查意见表
1．考评机构（小组）考评意见：
签字（盖章）
年月日
2．县级安全生产监督管理部门审查意见：
签字（盖章）
年月日
3．市级安全生产监督管理部门审查（核准）意见：
可否占用
否
1．本次申请的考评为：□一级企业■二级企业□三级企业
2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：
冀中能源峰峰集团
3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：
4．安全标准化牵头部门：安全管理部
5．现场考评时，您希望使用何种语言？■汉语□英语□其它
6．计划在什么时间考评?20**年12月1日
签字（盖章）
年月日
4.省安全生产监督管理部门核准意见
签字（盖章）
年月日
1．近三年（一级企业）或一年（二级企业、三级企业）发生死亡、重伤和职业病的情况：无
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
无
3．安全管理状况（近几年安全、职业危害主要业绩）：
公司连续运行3年以来，未发生过1起安全事故和职业卫生危害病例。
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
甲醇区域、化产区域为防爆区域。
危险化学品从业单位企业安全标准化
考 评 申 请 表
生产企业■经营企业□
申请单位：
申请日期： 20**年 11月 8 日
一、基本情况调查
单位名称
ห้องสมุดไป่ตู้地址
性质
■国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子
信箱
是否倒班
■有□否
倒班人数及方式
人四班三运转
员工总数
厂休日
法定休息日