委托编号：
工程名称
江夏区107国道沿线高产农田建设示范工程项目第四标段
工程地点
江夏区乌龙泉
委托单位
武汉市吴南市政建筑工程有限公司
施工单位
武汉市吴南市政建筑工程有限公司
建设单位
江夏区土地开发整理中心
监理单位
湖北华泰工程建设监理有限公司
见证单位（盖章）
见证人（签字）
夏建军
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交实验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
年月日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强度等级
成型日期
要求试验龄期
送样数量
代表批量
护养方法
使用部位
150*150*150
C25
2014.4.10
28dLeabharlann 1组标样新增硬化路
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。