昨天感觉非常的郁闷，奋战了一个中午+下午+通宵，手上的那个29周的新生儿还是挂掉了。
这是个29周的早产儿，因其母“边缘性前置胎盘出血”剖宫产，出生时阿氏评分5（肤色、呼吸、心率、反应、肌张力各扣一分）-8（肌张力、反应各扣一分）-8（肌张力、反应各扣一分），生后予气管插管、面罩加压给氧复苏，羊水清，体重1.4kg，用转运温箱转运到我新生儿科。
中午12:40接诊病人时，患儿全身皮肤苍白，可见散在瘀斑，四肢凉，反应稍差，神志清醒，心率120次/分，气管插管（2.5#，插入8cm），面罩加压给氧下，血氧饱和度95-100%，血压44/22mmHg.呼吸尚平顺，双肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音，测微量血糖3.9mmol/l。
当时考虑：1、新生儿休克；2、新生儿轻度窒息，3、早产儿；4、极低出生体重儿；5、新生儿肺透明膜病？先是用生理盐水30ml扩容，然后用5%GS10ml+5%SB10ml纠酸，维生素K1 1mg静脉注射，维生素C0.5g静推，沐舒坦15mg静推，预约新鲜血浆30ml。
13:30予不同体位下气管导管内注入固尔苏240mg+普米克令舒0.35mg。
14:00予拔除气管导管，改CPAP通气，PEEP7cmH2O，流量9L/分，吸氧浓度21%，心率稳定在130-150次/分，呼吸60-70次/分，血氧饱和度维持在90-99%，血压53/27mmHg，轻度呼吸急促、费力。
扩容纠酸后查血常规示：WBC6.9*10E9/L，HGB116g/l,PLT285*10E9/L,，血气分析：PH7.31，PCO2 37mmHg，PO2 125mmHg，BE-7mmol/l,凝血四项示：PT% 39%（88-120），INR1.71（0.85-1.2），PT20.9（10.4-12.6），APTT75.7（22.7-31.8），Fbg0.71（1.8-7.5),生化未见明显异常。
予约冷沉淀1u，悬浮红细胞0.2u。
16:40患儿行PICC穿刺术后第一次床边胸片检查示：双肺透亮度减低，左肺可见片状模糊阴影，考虑肺透明膜病。
如下图：16:30复查血气分析示：PH7.29，PCO2 51mmHg，PO2 56mmHg，BE-2mmol/l。
18：30二线查房，认为患儿呼吸费力，虽血氧饱和度能维持在90%，但二氧化碳分压在升高，还是决定改CPAP为呼吸机辅助呼吸，（3#气管导管，插入8cm）呼吸机模式为P-SIMV，PIP25cmH2O，PEEP7cmH2O，RR40次/分，FiO2 50%，PS15次/分，IT0.65s，患儿血氧饱和度在80-95%间摆动，予生理盐水20ml扩容，加用多巴胺5ug/kg.min改善循环。
约19:00输完血浆30ml，冷沉淀1u（输血制品速度30ml/h，TPN4.5ml/h），接悬浮红细胞0.2U（输血速度先是6ml/h,后改为10ml/h）。
20:30复查凝血六项示：AT-3凝血酶活性41.2（75-125），PT% 78%（88-120），INR1.13（0.85-1.2），PT13.4（10.4-12.6），APTT51（22.7-31.8），Fbg1.4（1.8-7.5),TT17（14-21），D二聚体1256（<325），复查血气分析示：PH7.3，PCO2 49mmHg，PO2 85mmHg,BE-3mmol/l。
肝功能示：ALB27.8mmol/l，ALT6U/L，AST102U/L，心酶CK-MB63U/L，LDH1121U/L，复查生化示：K5.6mmol/l，Ca1.72mmol/l。
予静脉注射糖钙1.5ml。
到这个时候，我可不可以这样认为：患儿的内环境紊乱并不严重，脏器损伤也不严重，血气提示氧合在好转，凝血功能在好转？尿量可，约3ml/kg.h,心率、血压正常，但是患儿大理石花斑纹依然存在，全身多处瘀斑似有增多趋势，虽然心率维持在120-140次/分，呼吸60-70次/分（机控+自主），（患儿安静，没有用镇静药维持），且最令人费解的是血氧饱和度始终在70-95%间徘徊，患儿没有明显发绀表现，心率也无明显变化，换了很多血氧探头和接触部分都还是不好，当时我考虑可能是患儿循环不好，导致经皮血氧饱和度波动。
但是接上气囊加压的时候，按压压力30-40cmH2O，PEEP7mmHg，患儿的血氧饱和度可维持在95%以上，我于是将呼吸机参数PIP逐渐调至30cmH2O，RR45次/分，IT0.75s，血氧虽然能达到90%以上，但很多时候都不稳定，因为患儿无发绀，我也就没再管他。
到了凌晨1：20，输血后复查血常规：WBC11.2*10E9/L，HGB114g/l，PLT199*10E9/L，血气分析示：PH7.09，PCO2 31mmHg，PO2 29mmHg,BE-20mmol/l。
此时患儿血氧和心率逐渐下降至50以下，接气囊加压给氧，胸外心脏按压，血氧和心率无明显好转，转移至红外线辐射台，予重插气管导管2次（先后用3#和3.5#，插入8cm），吸痰，似可见少许淡红色分泌物，食道口可见鲜红色血性分泌物。
用1:10000肾上腺素0.5ml，Q5min*4，胸外心脏按压，心率逐渐升至130次/分，但血氧饱和度始终在50%左右，患儿全身皮肤苍白，用生理盐水20ml/kg扩容，碳酸氢钠多次纠酸，再次气管导管内注入PS120mg，静脉注射维生素k1、血凝酶0.5u，冷沉淀1U，预约悬浮红细胞0.25U，患儿心率渐渐降至50bpm以下，血压27/11mmHg,加用多巴胺、多巴酚丁胺静脉维持，海俄辛0.04mg改善循环，阿托品0.04mg 升压，维生素C1.0静脉注射2次，持续胸外心脏按压，气囊加压给氧，患儿双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，口角及鼻腔有淡红色血性分泌物流出，复查床边胸片示：肺透明膜病进展，如下图：4:00家长放弃抢救，予拔除气管导管，4:28患儿死亡。
对于这个病例，总体来说，治疗效果欠佳。
患儿最终死亡，但死因是持续进展的肺透明膜病还是纠正欠佳的新生儿休克抑或是呼吸机参数的调节欠妥当？有没有可能是医源性输液导致肺水肿呢？总之，对这个病人我充满愧疚，一个看似不应该这么轻易就死掉的病人就这样子死了，很想弄清楚问题在哪里，不知有无大虾可以指点一二，谢谢！Lily666396 (2012-10-09 17:30)首先应该表扬如此敬业的医生，这样下去你一定会是个不错的新生儿科医生。
该病人诊断明确：新生儿失血性休克（胎盘输血）；失血性贫血（中度）；NRDS；新生儿窒息（轻度）；早产儿；极低出生体重儿；治疗：纠正休克，治疗NRDS，改善通气，维持内环境稳定，这是生后第一天重点。
至于TPN，PICC应该暂缓，小早产儿经不住折腾，TPN应在休克纠正，凝血功能正常，急性感染控制后进行。
死亡原因：NRDS，充血性心衰；治疗不顺利点：240mg PS注入，肺通气无明显改善，除感染因素外，要考虑肺水肿存在（不知MAP，VT值是多少）加之PEEP过高，回心血量减少，肺循环压力增高，PPHN出现，病情恶化，最终死亡。
changyexuan wrote:这类的病人碰到过几个，几点想法：1、休克的纠正：开始休克可能暂时纠正了，但这类患儿极易反复，这与其原发病有关，所以应该积极监测心率、平均压及皮肤循环情况，这种情况经常碰到，需要反复的扩容纠正休克，初期的液体复苏很重要，应监测乳酸值，如果循环改善，乳酸会下降，否则会持续高，这是临床很重要的指标。
循环不纠正，凝血障碍亦难纠正。
2、呼吸机使用：其实并不是高频就一定好，要了解患儿不同阶段的要求，这种患儿呼吸机使用要积极，不能仅看血氧和血气，呼吸状态是关键，不能等到呼吸代偿不行了，血氧下降了才上机，参数应该符合生理常规，体重越小，吸气时间越短。
3、肺出血：考虑与他循环障碍及呼吸机使用不当有关，现在一般单纯NRDS是很难死人的，但在合并循环障碍时，NRDS很难纠正，所以回过头来讲循环仍是关键。
在纠正循环时要懂得用速尿，其实可以边扩边利，效果很好，减少心脏和肺的水负担。
浪子de心声(2012-09-18 19:45)得票:8简单分析几点1患儿皮肤苍白，可见散在瘀斑。
瘀斑的原因是什么？极少有患儿出生就有瘀斑，此患儿血像并不支持严重的宫内感染，患儿生后血小板不低，凝血功能在早产儿而言尚可接受。
尤其要注意生后Apgar评分5分，是不是经过了抢救，插管顺利？是否胸外按压？另外是保暖是否不足？2前置胎盘出血，患儿皮肤苍白，血压44/22mmHg，患儿入院时可以认为血容量不足，处理方面矫正过枉，生理盐水30ml扩容，然后用5%GS10ml+5%SB10ml纠酸，18：30二线查房后予生理盐水20ml扩容，约19:00输完血浆30ml，冷沉淀1u，接悬浮红细胞0.2U。
尿量可，约3ml/kg.h。
新生儿12小时内无小便都算正常，而此患儿半天多时间尿量可，约3ml/kg.h，也说明休克并不会严重，反而液体过多。
整个患儿就是一个水袋，你所输入的液体，都冲入了这个水袋。
不可避免的进入到肺，加重肺水肿。
液体的使用和呼吸机的使用是一个道理，用的不好，死的更快。
3此患儿PS使用后改CPAP通气是不可取的。
CPAP只适合一，二级肺透。
胎龄<32周，体重<1.5kg的RDS是应该及早上机的，何况是三四级肺透。
此患儿其实机械通气指证非常明确。
4呼吸机模式为P-SIMV，PIP25cmH2O，PEEP7cmH2O，RR40次/分，FiO2 50%，PS15次/分，IT0.65s。
呼吸机的初调一开始就不太科学。
IT0.65s太长，一般<0.5，0.4足以。
PEEP7cmH2O，一般4-5就行了。
7可能影响到循环。
肺透的早产儿呼吸机在于提高残气量，减少潮气量，RR可以偏快。
对于此患儿，如果是我处理的话。
可能的模式，是一入院1机械通气，PS替代治疗。
维持血氧。
小早产儿尽量控制PIP<20,pEEP<6，TI<0.5.这样对循环和肺的影响在相对安全的范围，不会让问题复杂化。
P02的维持主要调节FI02，PC02主要靠RR调节。
如果FI02太高，6-12小时后可以再次使用PS。
48小时内可以达400mg/kg。
撑过三天，肺部的情况将好转。
2使用生理盐水25ml扩容，少量补碱（根据血气，宁酸勿碱，避免矫正过枉），后使用血管活性药，多巴胺，多巴酚丁胺（根据血压）维持循环。
血浆，红细胞，冷沉啶的使用挑最需要的用，总之是为了控制输液量和速度，维持总量70ml/kg，如果超出液量，可以用速尿脱。
脱不出，就必须限液。
3使用抗生素。
使用止血药，比如维生素K1，止血敏，立止血等，从多个途径防止头三天的颅内出血。