1无2有 机构及科室：
1无2有 机构及科室：
1 科学喂养
1 科学喂养
1 科学喂养
1 科学喂养
1 科学喂养
2 生长发育
2 生长发育
2 生长发育
2 生长发育
2 生长发育
3 疾病预防
3 疾病预防
3 疾病预防
3 疾病预防
3 疾病预防
指导
4 预防意外伤害 5 口腔保健
4 预防意外伤害 5 口腔保健
4 预防意外伤害 5 口腔保健 6 中医饮食调养
CM × CM
-1 红润 2 黄染 3 其他
1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
CM × CM
1 红润 2 其他
1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
CM× CM
1 红润 2 其他
1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
CM × CM
1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
3 方颅 4 枕秃
1 有cm×2 无 cm 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过 出牙数（颗） 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
—————
—————
cm× cm 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
—————
出牙数（颗）
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
-—--————
—————
1 未见异常 2 异常 未1 未见见异异常常 2 异异常常通 过1 通2过未通2 未过通过
/ 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
—————
1 未见异常 2 异常 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征
1 未见异常 2 异常 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手 镯征
4 预防意外伤害 5 口腔保健
4 预防意外伤害 5 口腔保健 6 中医饮食调养
7 中医起居调摄
7 中医起居调摄
8 传摩腹、捏脊方法 9 其他
8 传摩腹、捏脊方法 9 其他
下次随访日期
随访医生签名
姓名：
1 岁以内儿童健康检查记录表
档案编号：
月龄
满月
3 月龄
6 月龄
8 月龄
12 月龄
随访日期 体重（kg）
①②③④⑤
①②③④⑤
①②③④⑤
①②③④⑤
①②③④⑤
身长（cm）
①②③④⑤
①②③④⑤
①②③④⑤
①②③④⑤
①②③④⑤
头围（cm） 面色 皮肤
前囟
1 红润 2 黄染 3 其他
1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
1 通过
IU/日 2 未过
1 未患病 2 患病
1 通过
IU/日 2 未过
1 未患病 2 患病
1 通过
IU/日 2 未过
1 未患病 2 患病
1 通过
IU/日 2 未过
1 未患病 2 患病
1 通过
IU/日 2 未过
1 未患病 2 患病
其他 转诊建议
1无2有 机构及科室：
1无2有 机构及科室：
1无2有 机构及科室：
1 未见异常 2 异常
—————
1“O”型腿 2“X”型腿
2“X”型腿
肛门/外生 血殖红器蛋白 户外活动
1 未见异常 2 异常 g/L
小时/日
1 未见异常 2 异常 g/L 小时/
1 未见异常 2 异常 g/L
小时/日
1 未见异常 2 异常 g/L
小时/日
1 未见异常 2 异常 g/L
小时/日

服用维生素 D 发育评估 两次随访间 患病情况
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
—————
1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁
1 无 2 颅骨软化 1 无 2 颅骨软化
3 方颅 4 枕秃
cm× cm
颈部包块 眼外观 耳外观 听力
体 口腔/龋齿 格 心肺 检 腹部 查 脐部
四肢
可疑佝偻
可病疑症佝状偻 病体征
1 有 c2m×无 cm 1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
—————
1有 2 无
1 未c见m 异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
—————
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常