附件1
基层专业技术人才破格晋升高级职称申报表
姓 名
性别
出生年月
近期免冠照片
（2寸）
工作单位
参加工作时 间
现从事专业
从事本专业技术工作年限
现任职称及专业
现任职称
取得时间
拟晋职称
专业
最高学历
毕业学校及
专业
毕业时间
工
作
经
历
主
要
业
绩
成
果
本
人
承
诺
本人已知晓：申报人员应对本人申报材料的真实性负全责，如提供虚假信息（材料），即取消申报资格，并通报其所在单位，不得再次破格申报评审职称。
本人签字：
年月日用人ຫໍສະໝຸດ 位推荐意见填报内容与申报材料真实有效，同意推荐。
单位负责人签字：
公 章
年 月 日
部门意见
县区（市）主管
公 章
年 月 日
认定意见
县区（市）人社局
公 章
年 月 日
专家评委会意见
公 章
年 月 日
市人社局意见
公 章
年 月 日
说明：1、此表正反面打印一式三份，存入本人档案一份，区、县（市）人社局、市人社局备案各一份。
2、主要业绩成果如填写不下，可另行附页报送。