8、不良反应预防和处理
每次细胞输注前半小时肌注非那根25mg，消炎痛栓 100mg塞肛。 严禁预防性使用糖皮质激素类药物。一般不良反应，禁 止使用糖皮质激素药物。 出现不良反应，一般对症处理。 过敏性休克，可以使用糖皮质激素药物。
9、质量控制
细菌（硫乙醇法） 真菌（马丁培养法 ） 细菌/真菌（全自 动法 内毒素（定量法） 细菌/真菌镜检法
对策？
1、肿瘤免 疫治疗种类
非 特 异 性 免 疫 治 疗 特 异 性 免 疫 治 疗
免疫调节剂（IFN、IL-2、胸腺肽） 淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK） 细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK） 自然杀伤细胞（NK） 肿瘤细胞或抗原疫苗（Vaccine) 树突状细胞（DC） 肿瘤浸润淋巴细胞（TIL） 体外修饰和扩增的细胞毒性T（CTL)
肿瘤患者
肿瘤编辑免疫系统功能：从局部到全身、每时每刻 肿瘤免疫抑制堡垒：肿瘤局部微环境、整个免疫系统
T、B、NK、APC：数量减少、功能降低
调节T、BDMC、抑制性CD8、抑制性DC：50%左右的肿瘤患者存 在增高的免疫抑制性T细胞亚群（Treg）；尤其在肿瘤局部 免疫抑制与活化平衡失衡：免疫调动和协调作用减弱、免疫无反应 状态；增高的TGF-beta、IL-10等免疫抑制因子和抑制性免疫免疫细胞
创新免疫治疗方法非常重要！
新型：活化的自体淋巴细胞（NKT)生物学功能
NKT
a直接杀伤肿瘤细胞 b直接杀伤病毒转化细胞 c清除机体衰老变异细胞 d分泌大量Y-干扰素等内源性细胞因子 e逆转机体免疫低下状态
装备免疫细胞以杀伤利器： 在免疫攻击细胞中高效表达某种抗体或穿孔素等：
体外活化培养前后的细胞状况
的帮凶，如调节性T细胞及未成熟DC。
7、肿瘤局部与全身的免疫功能状态
1）全身和局部免疫功能状态就越低下，免疫治疗的纠正效 果就显得杯水车薪——这是目前广泛存在的现状。
2）强化和密集的疗程或者局部投放或许能更有效？
3）放化疗和减瘤术可以减轻肿瘤对局部与全身的免疫功能 的抑制，联合免疫治疗可以产生协同作用。 4）某些免疫制剂如环磷酰胺、胞因子、胸腺肽和乌苯美 司等可产生协同作用。 5）某些中药成分药如黄芪多糖、香菇多糖等可协同提高非 特异性免疫功能。
个体差异是否真的成为免疫治疗不能像化疗一样拿出多中 心大样本的试验结果的理由？ 为什么有那么多的医师否定这种治疗？ 我们的路走对了吗？ —— 症结：疗效 !
如何提高肿瘤免疫治疗的疗效？
机体抗肿瘤细胞免疫机制
T细胞活化和杀伤途径及治疗策略
抗原信号及TCR 的改造
共刺激信号的 强化
NK细胞在肿瘤免疫中的作用
之三、CIK细胞输注体内后遇到的瓶颈问题
临床抗肿瘤 效果不理想！
肿瘤抗原特异性问题：无 肿瘤杀伤作用：相对弱 体内生存期和发挥作用时间：短 对整体病态免疫系统影响：小 肿瘤的各种逃逸免疫机制 效应阶段抑制：限制CIK作用发挥
病人病态的免疫系统影响：CIK无法撼动
难以实现的持久性肿瘤免疫维持
之四、肿瘤“编辑”免疫系统功能诱导免疫耐受的表现
实体肿瘤治疗注意事项
肿瘤负荷较大者，首次细胞回输剂量不要过大，一般 在1×10^9左右。没有肿瘤负荷者不受限制。 细胞输注后发热，或剧烈高热，有可能属于细胞溶解 反应，或炎症反应。这种发热一般在细胞输注后4~5 小时后发生。
治疗疗程之间间隔一般逐渐延长，在出现自主性抗肿 瘤反应后，可以停止治疗，用细胞因子维持。
1ml
1ml 10ml
细胞质 量指标
细胞表型分 析 细胞毒检测7
4*10^6 4*10^6
细胞检测数据要达标
• • DC细胞表面标志CD83和DR阳性率为75%~89% CIK细胞标志物CD3CD8双阳性细胞约为70%
•
• • •
CD3CD56双阳性细胞10%~40%
细菌培养均为阴性 DC细胞总量DC（1.4~4.8）×10^8 CIK细胞总量（5~12）×10^9
如何提高 肿瘤免疫治疗疗效
杭州师范大学附属医院
肿瘤科 黄常新
主要内容
肿瘤免疫治疗的发展与现状 如何提高肿瘤免疫治疗疗效
肿瘤免疫治疗的发展与现状
肿瘤免疫治疗的发展历史
2010FDA Provenge 2009China三类临床技术许 可 2002China CIK目 录 2002Rosenberg lymphocytedelet 2000 Belgium Mart-1 2000 Janpan CIK 1994Standford CIK 1990China LAK 1988NIH.Rosenberg TIL 1985 Rosenberg LAK
3、临床不同实施方案
1）理论上，皮下优于肌注，肌注优于静注。 2）肿瘤局部投放优于静脉滴注。我们用介入法投 放dc-cik(连接） 3）根治术后，尽可能早地3月予3疗程---机体处于 轻度过活化状态---限制肿瘤复发。 4）胸腹腔投放利于恶性胸腹水消退。
患者吴某，DC-CIK介入投放局部治疗1年后
检测后14天 检测后14天
检测后14天
无菌生长 无菌生长
无菌生长
第2次回输前
√ √
<1.5EU/ml
阴性
检测时间 第1次回输前
细菌质量指标
细胞存活率
细胞数量/细胞表 型分析
√
√
≥90%
符合标准B
细胞毒检测
细胞存活率
√
√
待定
第2次回输前
细胞数量
≥90%
符合标准B
√
样品来源、采集时间和采集量 检测项目 第7天
2010年开始了一场免疫治疗的革命
肿瘤免疫治疗目前所处的地位
尽管不如传统的手术、化放疗被广泛所认知，但随着 一些小规模的临床研究结果的证实，越来越多的医生 和患者在接受这种毒副作用小，且最有可能治愈肿瘤 的方法。 在各类国内外肿瘤学术会议上，有关肿瘤免疫治疗的 基础和临床研究是肿瘤研究进展最迅速的领域。
肿瘤局部免疫抑制堡垒：局部发挥作用困难
免疫功能状态分析：无标准、缺乏，治疗盲目
与传统治疗配合：观念、技术，困难 免疫调节剂不合理使用：简单化、盲目化 临床方案：单一或简单化、只能解决肿瘤免疫枝节问题
传统治疗和观念阻碍：综合治疗不综合
100年的发展和近20年的快速发展 不能掩盖这样一些问题：
为什么有这么多的挑战、困境？
PD-1、PD-2、CTLA-4免疫检查点功能上调：特别 是CD8+和APC细胞、特别在肿瘤局部
肿瘤细胞和组织的各种免疫“逃逸”机制：MHC低表达、适应性生存 基因变异、免疫抑制分子表达
肿瘤患者
之五：传统肿瘤免疫治疗无法应对肿瘤对免疫的“编辑 ” 反应性低：特异性和反应性不尽人意
体内生命期短：3-7天外周血检测不到、疗效法无持续
治疗前（化疗3月SD） 免疫治疗1年后
4、不同的临床综合治疗方案 以DC+CIK细胞免疫治疗为主线，以提升病人的抗肿瘤免 疫应答能力为目的，以多种治疗方法有机结合为手段，达 到在不损伤机体免疫力的前提下、最大限度的杀灭或抑制 肿瘤的效果。目的：提高病人生存质量，延长病人生存时 间，最终根除肿瘤。
培养2周的NKT细胞，放大100×，中 间为呈集落生长的细胞
NKT细胞放大200×
2、不同的细胞来源和数量
自体血细胞与异基因细胞（脐血、亲属）比较：前者可能
细胞活性较差；后者有严重的排异反应（CIK）。
必须达到治疗所需的细胞量，数量庞大（大于1010）并维 持较高的杀伤活性，靶向肿瘤细胞及多靶点杀伤活性的免 疫细胞。
细胞免疫治疗与放化疗的配合：放化疗应该在细胞采集后 和细胞回输前进行，确保细胞回输时体内的化疗药物残留 浓度不会明显影响免疫反应。
如果“？+免疫”呢？
对肿瘤内科专家的提示
实体肿瘤细胞免疫综合治疗方案
恶性黑色素瘤和肾癌：细胞免疫治疗+较大剂量IL-2或干扰素； 局限性肿瘤：介入化疗+细胞免疫治疗；细胞免疫治疗+离子植入；放 疗+细胞免疫治疗；
疫领域追求的主要治疗目的。
CD4+细胞在肿瘤免疫中的作用
CD4+T细胞在机体抗瘤免疫反应中具有十分重要的作用，它是 启动、放大、调控获得性免疫的主要成分，也是调控先天性免疫 的重要成员。CD4+T细胞可分泌大量的细胞因子、辅助CD8+T细
胞杀伤肿瘤细胞、在肿瘤免疫中具有免疫记忆、也有直接杀伤肿
瘤细胞的功能，因而在机体的抗瘤免疫反应中起重要作用。
CD4+细胞产生和功能抑制是肿瘤诱导免疫耐受的重要方面；而 过继传输CD4+T细胞是肿瘤过继免疫治疗的方案之一。
Treg细胞（CD4+CD25+Foxp3+）功能:
天然的重要自身免疫保护；关键的肿瘤免疫逃逸机制
抑 制 性
Treg
免疫抑制
免疫活化
Tregs在正常人外周淋巴细胞中的比例
胸腺 CD8 Tc1 Tc2 Th1 淋巴干细胞 30%
细菌（硫乙 醇法） 真菌（马丁 培养法）
细胞悬液/细胞数 48小时 2ml 1ml 第1次 第2次
培养液 第1次 2ml 1ml 3ml 40ml 第2次 2ml 1ml 3ml 40ml
2ml 1ml
外源因 子检测
细菌/真菌（ 全自动法） 细菌/真菌镜 检法 内毒素（定 量法） 支原体（化 学发光法）
细胞免疫治疗疗效评估标准
传统WHO的标准（RECIST）可能不适合细胞免疫 治疗疗效的评估标准 2009年世界肿瘤疫苗协作组与国际肿瘤生物治疗协 会组织200名专家提出“免疫相关反应标准”：
2012年底美国著名的《科学》（Science）杂志将“ 肿瘤免疫疗法”作为2013年六大科学领域最值得关注 的领域之一。