淋巴结转移 胆囊癌比肝癌更容易出现 胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。 胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌 强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化， 延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。 肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；
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• 胆囊炎合并肝脓肿 VS 胆囊癌合并邻近肝脏直接侵犯鉴别要点
T4
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胆囊淋巴引流途径
胆囊-胆囊管-肝门 胆囊-胆囊管-胰头后-腹主动脉旁（95%） 胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%） 胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁
侵犯肌层- LN 12.5% 侵犯胆囊壁全层-LN 31.2% 侵透浆膜-LN 45.5%（T2，胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）
胆囊癌CT诊断
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胆囊癌
起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。
占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位， 并呈上升趋势。
50岁以上5%~9%。50岁以下0.3%~0.7%
男：女 = 1: 3
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危险因素 • 性别差异明显，老年女性多见 • 胆囊结石：胆囊癌伴结石占83%，
结石直径＜10mm患癌概率1.0， 结石直径＞30mm患癌概率达到10。
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CT表现
• 胆囊壁增厚型
• 腔内型
• 肿块型
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相关指标判定标准
• 病灶密度及强化程度 基准：同层正常肝脏密度。 等、稍高：轻度强化， 明显高：明显强化 • 胆囊厚度 正常1~2mm， ＞3.5mm为增厚，最厚处与最 薄处厚度比＞2:1，且间断性增厚，为不规则增厚。 • 淋巴结转移 单个淋巴结直径＞10mm，多个＞7mm， 圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）
Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9
• 其他：
• 1、淋巴结情况：有/无转移或肿大 • 2、肝脏其他区域转移：有/无
• 3、肿瘤指标：CEA、CA199、CA125
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胆囊癌侵犯结肠肝曲
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胆囊癌侵犯肝脏
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TNM 分期-T分期
分期
Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3
特征
无法评估 无肿瘤 原位癌 肿瘤侵犯固有层或肌层 肿瘤侵犯固有层 肿瘤侵犯肌层 肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜 肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器 官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜 、肝外胆管） 肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近 器官
• 肝脏内直接侵犯病灶：
• 1、周围炎性改变轻微； • 2、牛眼征；直径侵犯之病灶内部强化，向中央坏死区逐渐移行，分界不清。
• 胆囊改变：
• 1、胆囊壁的厚度：最厚/最薄>2/l
• 2、胆囊壁增厚形态:柔软/僵硬
• 3、胆囊粘膜线完整性：完整/破坏
• 4、胆囊壁的浸润程度和邻近脏器情况：胆囊-肝脏界面清/不清
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CT表现
• 胆囊壁增厚型：15~22%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增 厚，内壁僵硬不光滑，增强后胆囊壁不均匀强化，胆囊腔变形、缩小。 与慢性胆囊炎的鉴别在于后者壁增厚多位均匀一致性，程度较轻。而黄 色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁亦可不均匀增厚，易误诊为胆囊癌。 • 腔内型：15~23%，表现为乳头状，多发或单发的腔内肿块，以广基底 与胆囊相连，基底部壁增厚，增强后肿块明显强化，此类型肝脏受侵出 现比较晚。一般认为腔内病变直径小于2cm并带有细蒂的息肉样病变通 常为良性，而大于2cm者通常为恶性。 • 肿块型：41~70%，最常见，多为胆囊癌的晚期，可为前两型发展而来， 胆囊窝内软组织肿块，胆囊腔变窄或消失，肝组织多有受侵，常合并胆 道梗阻。少数病例判断肿瘤来源会有争议。 • 胆囊癌的3个类型不是一成不变的，而是胆囊癌病变发展不同阶段的特 征表现，一般腔内型、壁增厚型属于早中期，肿块型为晚期表现。
息肉、乳头状腺瘤：
大小＞10mm通常恶性。
据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm 以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。
结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。 生长速度
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肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：
有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石液型和乳头型3种生长方式，其中 浸润型最常见，早期多表现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期 可使胆囊完全闭塞。 乳头状型腺癌约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物。 黏液型腺癌少见，呈广泛浸润性生长。
胆囊癌易扩散，常直接侵犯临近组织，主要是肝脏的左內叶级
右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠，可压迫和侵蚀这些器 官，形成瘘管。
•“瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。 • 胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者 预后 • 早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。 • 晚期： 预后差，5年生存率仅4%
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胆囊癌的检查方法
常规检查
平扫+增强 主要价值：分期 4
大体病理
胆囊肿大，少数缩小； 胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平； 胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难 以确定。 组织类型： 90%腺癌， 10%鳞癌或未分化癌
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胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断
胆囊腺肌增生症
（胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌 引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗－阿氏窦）
胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成
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与慢性胆囊炎鉴别 慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断
1月后复查 12
腔内型胆囊癌鉴别诊断：
经门静脉或肝动脉可形成肝内转移，经淋巴途径可转移到肝门
处和腹膜后淋巴结。 胆囊癌患者多合并胆囊炎和（或）胆石症。
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临床表现
• 胆囊癌通常见于 50岁以上的女性，早期症状多伴发结石 引起，并无特异性，后期有进行性体重减轻、健康状况 恶化及右上腹持续性疼痛，甚至出现黄疸、发热和腹水。 • 总之本病无特异性症状，临床不易诊断，转移出现早， 确诊的胆囊癌多属于晚期。