讲课内容
等 级 评Leabharlann 成绩评委签名答 辩（ 考 试 ）内 容
讲 课 答 辩 （ 考 试 ） 评 价 意 见
主答人签名：
— 11 —
年 月日
县（ 区 ）教 育 部 门 推 荐 意 见
负责人（签字） 县（ 区 ）人 社 部 门 推 荐 意 见
年 月 日（盖章）
负责人（签字） 地（ 市 ）教 育 部 门 推 荐 意 见
中小学教师职务任职资格评审表
县 （区） 名 称 学校名称 教师姓名 任教学科 现任专业技术职务 评审任职资格 单位性质 填表时间
山西省职称改革办公室 山西省教育厅职改办
制
填表说明
一、本表供评审教师职务任职资格使用。1-8 页由本人填写，9-13 页由组织填 写。填写的内容具体、真实。填写内容应经人事组织（职改）部门审核认可。
参加 人数
评审委员会主任 公章
表决结果
赞成 人数
反对 人数
（签名盖章） 年月日
弃权
负责人：
公章 年月日
— 13 —
专业技术职务任职资格评审材料真实性 承诺书
本人申报
专业技术职务任职资格，承诺
所提供各种表格，相关证书、业绩成果、论文著作等全部资料（原
件及复印件）均真实可靠，如有任何不实，愿按照专业技术任职
资格评审的有关规定接受处理。
申报人： 年月日
兹承诺我单位职工
同志，所报材料审核属实，如有
弄虚作假，愿承担相应责任。
单 位（盖印）： 负责人（签名）： 年月日
— 14 —
年 月 日（盖章）
负责人（签字） 地（ 市 ）人 社 部 门 推 荐 意 见
年 月 日（盖章）
负责人（签字）
— 12 —
年月
日（盖章）
中小学教师职务评审委员会学科评审组评审意见
总人数
学科评审组组长
（签名盖章） 年月日
表决结果
参加 人数
赞成 人数
反对 人数
弃权
中小学教师职务评审委员会意见
总人数
人 社 部 门 审 批 意 见
教育教学工作内容
学生 周学 总学
（任教学科、班主任、团队、课外活动） 人数 时教 时数
完成情况及效果 （学生升学率）
—4—
任现职以来发表的论（译）著，出版的科教书（校本研训或教材）， 课题研究、教学研究或其它教育教学工作方面的成果（教学案例）
题目
何时在何刊物发表或出版、 在何级学术会议上交流，效果如何
二、一律用黑色中性笔填写。内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 三、单位性质，请注明全民事业、全民企业、集体事业、集体企业。 四、如填写内容较多，可另加附页。 五、本表封皮使用 A3 纸双面打印（由中小学教师职务任职资格评审表、填表说 明、第 13 页、白页构成），内容使用 A4 纸双面打印，上交成品贴糊。
本人承担的部分
—5—
公 开 教 学 、示 范 课 、优 质 课 、观 摩 课 进 行 情 况
开课日期
开课内容 （年级、科目、
章节、课题）
目的 要求
开课范围 （地、县、校）
听课人数
评议意见
有关材料
指 导 青 年 教 师 和 参 加 教 研 组 活 动 情 况
—6—
个人述职
（包括政治思想、文化专业知识水平、教育教学能力、工作成绩及履行职责情况等）
教师交流与支教
—1—
主要学历及培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）
起止时间
何地何校何专业毕业（肄业或结业）
证明人
备注
—2—
从事教学工作经历
起止时间
何地何校
任教 任教 是否班主任 指导课外活动 学生入学率
学科 年级 少先队辅导员 小组名称
巩固率
—3—
任现职以来教育教学工作业绩登记
起止时间
—7—
—8—
任现职期间及任职期满考核结果
负责人：
年 月日
—9—
学校教师职务评审组织审查意见
政治思想方面：
文化专业知识水平方面：
教育教学能力方面：
工作成绩方面：
履行职责方面：
任职资格评审意见：
总人数
参加 人数
校长： 学校公章
表决结果
赞成 人数
— 10 —
反对 人数
（签名/盖章） 年月日
弃权
讲 课 及 答 辨（ 考 试 ）情 况
姓
现名
名
曾用名
出生地
参加工作时间
最 高
毕业时间
学
历
现任专业技术 职务及任职时间
专业技术职务 任职资格 （取得时间及审批机关）
性别
民族
出生日期
年
月
日
标准工资
身体状况
学校
专业
学制
学位
现从事何种 专业技术工作
现（兼）任行政 职务及任职时间
何时加入中国共产党 任何职务
何时何地参加 何种民主党派 任何职务
参加何种学术团体， 任何种职务 有何社会兼职