胸部头颅CT（第四军医大学西京医院，2011-11-24）：胸廓对称，骨性结构正常，双肺纹理粗多，周围散在片状影，左肺下可薄壁空洞状影。双肺门不大，双肺各叶支气管通畅，未见明显狭窄，气管及纵膈位置居中，上腔静脉后气管前间隙及隆突周围未见肿大淋巴结，心影形态大小未见明显异常，未见胸腔积液。头颅平扫未见异常。
危重指数：
抢救措施:吸氧，降颅压，呼吸兴奋剂支持，呼吸机辅助呼吸。
抢救结果:差
抢救者：张毅军主任医师孙晓方副主任医师孟祥国住院医师李娟护士长张英护士
预后差
抢救日期
2011-12-03
备注:
主任医师
记录：孟祥国2011年11月27日
雷正海
年龄
57岁
性别
男
住院号
62775
诊断1继发性肺结核双肺涂（未）初治2结核性脑膜炎3肺大泡4肠梗阻5肺癌？6肺癌脑转移
床号
7床
病情摘要：
患者以“间断头晕20天，意识不清3天。”之主诉入院。查体：体温36.5℃脉搏75次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg体重55kg。查体：发育正常，消瘦体型，被动体位，查体不合作。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低。未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线内0.5cm触及，范围3cm2，强度增强。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。HR120次/分，律齐，心音强度增强，无杂音，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，腹式呼吸不存在，可见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹紧张，压痛及反跳痛，无液波震颤，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。