5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施：
编制人：
安全员初审意见：签字： 年 月 日 时 分
安全管理部负责人意见：签字： 年 月 日 时 分
作业单位分管领导意见：签字： 年 月 日 时 分
作业单位分管领导意见：签字： 年 月 日 时 分
分管安全工作领导意见：签字： 年 月 日 时 分
完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分
作业单位分管领导意见：签字： 年 月 日 时 分
分管电气工作领导意见：签字： 年 月 日 时 分
分管安全工作领ห้องสมุดไป่ตู้意见：签字： 年 月 日 时 分
完工验收结果：验收人签字：年 月 日 时 分
盲板抽堵安全作业证
申请单位
作业证编号
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
作业单位负责人
8
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（ ）具，消防水（）桶，阻燃毯（）块
9
动火作业结束后要彻底清除火源，验收合格后人员才能离开现场
10
其他安全措施：
编制人：
监火人
安全员
安全管理部负责人意见：签字： 年 月 日 时 分
作业单位分管领导意见：签字： 年 月 日 时 分
分管安全工作领导意见：签字： 年 月 日 时 分
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
安全员初审意见：签字： 年 月 日 时 分
安全管理部负责人意见：签字： 年 月 日 时 分
作业人
监护人
危害辨识
序号
安全措施
监护人确认（打√）
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
作业负责人
监护人
危害辨识
序号
安全措施
监护人确认（打√）
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分
受限空间作业许可证
申请单位
作业证编号
作业地点
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业负责人
作业人
监护人
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
序号
安全措施
监护人确认（打√）
1
对进入受限空间危险性进行分析，采用安全电压，金属罐或者特别潮湿场所应用12V电压。
2
用盲板彻底断开与动火设备相连接的所有管线
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
高处作业已采取防火花飞溅措施
5
动火点周围易燃物已清除
6
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
7
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
安全管理部负责人意见：签字： 年 月 日 时 分
作业单位分管领导意见：签字： 年 月 日 时 分
分管安全工作领导意见：签字： 年 月 日 时 分
完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分
高处作业许可证
申请单位
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业负责人
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
编制人：
安全员初审意见：签字： 年 月 日 时 分
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：、24V、12V防水型灯；、24V、12V防爆型灯
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
安全员初审意见：签字： 年 月 日 时 分
安全管理部负责人意见：签字： 年 月 日 时 分
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
分管安全工作领导意见：签字： 年 月 日 时 分
完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分
破土、断路安全作业证
申请单位
作业证编号
作业地点
作业范围、内容、方式（包括深度、面积）：
作业负责人
作业人
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
动火作业许可证
申请单位
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火内容
动火方式
动火时间
自年月日时 分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
年月日时分
年月日时分
年 月 日 时分
分析地点
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
监火人确认（打√）
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
涉及的其他特殊作业
盲板位置图及编号：
编制人： 年 月 日
序号
安全措施
监护人确认（打√）
1
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
2
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
3
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
安全管理部负责人意见：签字： 年 月 日 时 分
作业单位分管领导意见：签字： 年 月 日 时 分
分管安全工作领导意见：签字： 年 月 日 时 分
完工验收结果： 验收人签字： 年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
申请单位
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
电源接入点
6
检查受限空间内部已具备作业条件
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：安全带（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全员初审意见：签字： 年 月 日 时 分