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LCBDE与LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP
• LCBDE仅一次手术，ERCP需二次手术。 • 手术安全性：LCBDE优于ERCP。 • 住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP 。 • 术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术 • ERCP在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普 等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国 内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。
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一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
但需严格掌握手术适应症，不可完全摒弃T管使用
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展望
尝试 总结 寻求更好术式
杨兴武 XinΒιβλιοθήκη wu yang@16不能急于求成
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2
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• 胆总管结石的治疗
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1889
胆总管结石治疗发展史
1908
1965
1991
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腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总 管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模 式
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2.2 LC+postoperative ERCP （5例）
优势:
术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救 治疗措施；
劣势：
1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失 败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料 显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同 步治疗其住院时间也明显延长。
胆道镜
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手术均顺利完成
结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异
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LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作 技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）
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手术适应症
1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多； 2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而
引发胆漏； 3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻； 4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通
畅； 5、娴熟技术。
肾上腺素生理盐水冲洗； • 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； • 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； • 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 • 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指
肠韧带间断缝合。
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我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
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PS：未行胆囊切除的胆总管结石
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
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一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
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一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
延长而增。
1.Ebner S, et. Surg Endosc, 2004, 18 (5): 762-765. 2.Poulose BK, et al. Surg Endosc. 2006. 3Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010.3.THOMAS J, et al. Am Surg. 2007 May;73(5):472-7. 4.B. Topal. P K, et al. Surg Endosc (2010) 24:413–416. 5.Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic
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适应症
适用于大多数肝外胆道结石病例 目前探索阶段要求的适应证： • 术前B超、CT等检查未发现肝内胆管结石， • 术中胆道镜检查明确无结石残留，无絮状物或较少，胆总管壁无明显 充血水肿，无胆道狭窄。
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腹腔镜胆总管探查一期缝合
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胆总管结石流行病学资料
全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为 10-33%，随年龄增长而有不同。
目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈 上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆总 管结石。
处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石
在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不 但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期 并发症、避免T管所带来并发症。
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手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
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主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
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一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
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Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发 生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile
duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
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Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
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一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
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LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越 性
身体痛苦 和心理压力
T管脱落
粘连性肠梗阻
留置T管
胆道感染
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
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能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
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腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
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同步双镜联合
没形成评估体系和规范的手术操作流程
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三、胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术（5）
方法：
采用四孔法
胆道镜取石
斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将 末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管 末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查J型管在胆道内有无打折。
胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术
理论上为一较理想术式 刚开始尝试阶段，病例少，无数据证实
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方向
单纯胆总管切开、I期缝合术 同步双镜联合胆总管取石 胆管内放J型支架管一期缝合术
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结论
腹腔镜胆总管探查一期缝合术 安全可行 创伤小、恢复快、痛苦小、费用低 避免了留置T管的缺陷
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2.1 LC+preoperative ERCP （42例）
优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需 要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即 使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
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满足适应症患者，首选单纯一期缝合
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二、双镜联合（47例）
• LC+preoperative ERCP(42例) • LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结石) • LC+intraoperative ERCP