5 关于溶栓的指南推荐
症状 以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，静脉rt-PA可能获益（IIa，C）
血管疾病 伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5h，静脉rt-PA治疗是 安全的（IIa，C）（IIb，C） 伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，静脉rt-PA治疗有效性和安全性尚未 明确（IIb，C） 伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗 （IIa，C） 合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的患者，静脉rt-PA治疗有效性和安全 性尚未明确（IIb，C） 伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗有效性和安全性9 尚未明确 （IIb，C）
5 关于溶栓的指南推荐
心脏疾病 合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI 或支架治疗（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以 获益（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能 获益（IIb，C） 重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急 会诊（IIb，C） 轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）
如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物 并行头部CT。
如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。
溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。 5
5 关于溶栓的指南推荐
4 溶栓的给药剂量与方法：
rt-PA 0.9mg/Kg静滴（最大剂量90mg），10%在最初1min内静推，其余药物溶 于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。用药期间及用药24h内严密监护。
患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估： 溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h； 之后每小时一次直至24h。
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无论是否桥接治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（IIb，
5 关于溶栓的指南推荐
病情严重性 发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟溶栓来观察病情是否好 转（III，C） 轻型非致残性急性缺血性卒中(AIS)患者发病3h内可选静脉rt-PA治疗（IIb， C）
手术外伤史 手术后14d内可考虑静脉溶栓治疗，但需谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带 来的获益（IIb，C） 近期重大外伤史（14d内）未影响头部应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡 伤口出血风险及卒中的严重程度及致残程度（IIb，C） 7d内不易压迫部位的血管穿刺史，静脉溶栓的安全性及有效性暂不明确（IIb， C） 静脉rt-PA可考虑用于7d内做过腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（8 IIb，C）
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关处理
溶栓时应密切监护基本生命体征。需紧急处理的情况有：颅内压增高、严重 血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。
41.. 血呼压吸管管理理：：
血必压要升时高吸而氧其，他维方持面氧都饱适和合度阿＞替94普%。酶气治道疗严的重患功者能，障应碍在者溶应栓予前气谨道慎支降持压，使得
收（缩气压管＜插1管80或mm切Hg开，）舒及张辅压助＜呼10吸0m，mH无g（低I氧，血B）症不需常规吸氧。
未接受溶栓而计划进行取栓的：术前保持血压≤180/100mmHg是合理的（IIb，
B2）. 心电监测：
溶常栓规后行2心4小电时图内检应查保，证有血条压件小者于持1续80心/1电00监mm护Hg2（4hI以，上B）以便早期发现心脏病
《2019中国脑血管病临床管理指南》 ——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读
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1 溶栓时间窗能扩大吗？
3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。 IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替 普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患 者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。 以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步 的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。 如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了 阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学 不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。 EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓 是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需 要的是取栓。 由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。
5变.血。糖避管免理使：用加重心脏负担的药物。
高血糖：超过10mmol/L 胰岛素处理，血糖维持在7.7-10mmol/L。
低3.血体糖温：管＜理3.：3mol/L时可给10%-20%葡萄糖口服或静注，目标是正常血糖。
体温升高的患者应寻找原因并处理；如有感染应予抗生素治疗。体温＞38
℃予退热措施。
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年龄与时间窗： 3h内，80岁以上：推荐rt-PA溶栓（I，A） 3h-4.5h，80岁以上：获益尚不明确（IIb，B）
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5 关于溶栓的指南推荐
出血风险： 3h内症状严重的：虽出血风险增加但认可获益（I，A） 4.5h内，出血风险高的：静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6mg/Kg静滴（最大剂 量60mg），15%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。 （IIa，B） 不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（IIa，B） 有潜在出血风险或凝血障碍疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未确定（III，C） 静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III， B） 溶栓前MRI检查发现少量（1-10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（IIa，B） 溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，sICH风险明显增加，且临床获益 不明确，如果有显著潜在获益则进行静脉溶栓可能是合理的（IIa，B） 溶栓治疗过程中医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起梗阻 的血源性水肿（I，B） 阿昔单抗不能和静脉rt-PA同时使用（III，B）