III 组织凝血酶 Tissue thromboplastin
X 凝血酶原激酶原 factor
Strart-power
IV Ca2+
XI 血浆凝血激酶前质(PTA) Plasma thromboplastin precursors
V 前加速素 Proaccelerin XII 接触因子 Hageman factor
板效果，无需补服。 • TWICE研究证实，服用替格瑞洛2次／d的患者 • 漏服1次剂量后，24 h的IPA仍然高于连续服用氯 • 吡格雷的患者；替格瑞洛漏服1 d剂量(连续漏服2 • 次)的IPA值与氯吡格雷漏服1 d剂量相当。
抗凝药物
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抗凝药物的分类
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 磺达肝葵钠 • 维生素K拮抗剂 • Xa因子拮抗剂 • IIa因子拮抗剂
2.内皮细胞受损 静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾 病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等
3.血液动力学改变（血流瘀滞） 长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤
生理性止血过程示意图
血管损伤
血管内皮下组织
血管收缩
5-HT
TXA2
血小板激活
（粘附、聚集、释放）
凝血系统激活
血小板止血栓（初步止血）
纤维蛋白形成
内源性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
抗凝血酶III
IXa Xa
IIa
纤维蛋白原
抗IIa活性与肝素分子量相关，分子量5400以上才具有抗IIa活性
肝素抗凝机制
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
肝素诱发的血小板减少症(Heparin-induced Thrombocytopenia，HIT)
I型 (非免疫反应 ) :肝素分子上的阴电荷和血小板结合后， 导致血小板被激活和消耗；
抗血小板药物的分类
四、纤维蛋白酶受体（Ⅱb/Ⅲa受体）拮抗剂 （作用最强的抗血小板药物） ➢非肽类：拉米非班、替罗非班 ➢合成肽：依替巴肽 ➢抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗 五、其他 ➢钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗 剂等。
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药物 阿司匹林 氯吡格雷
替格瑞洛
Ⅱb/Ⅲa受体拮 抗剂
II型 (免疫介导):
肝素
血管内皮表面的硫 酸肝素分子结合
PF4
肝素/PF4复合物 IgG
激活血小板
血管内皮广泛损伤
肝素/PF4/IgG复合物内凝血系统肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS）
血栓
抗栓药物分类、特点 和相关问题
• 血栓的形成 血栓形成的原因 血小板与凝血 凝血因子与凝血瀑布
• 抗栓药物分类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 降纤药物
.房颤合并ACS患者抗栓治疗策略
血栓的形成
凝血系统
抗凝血系统
动态平衡
打破动态平衡是导致血栓形成的原因
1.血液高凝状态 脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），肾 病综合征，吸烟及肿瘤等。
• 荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 2次／d，不 增加出血风险；
• (2)除非存在严重的不良反应或出血，不建 • 议将替格瑞洛换为氯吡格雷，如需换用，
无出血时建议给予300—600 mg负荷剂量。
漏服的对策
• 临床应用建议：(1)替格瑞洛治疗过程中应尽 • 量避免漏服；(2)漏服1次剂量，并不会影响抗血小
VII 前转变素 Proconvertin XIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stabilizing factor
凝血机制—凝血瀑布
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
XIa
IXa VIIIa
Va
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
Xa
血小板
激活
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
血凝块形成（有效止血）
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血小板激活与血栓形成
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凝血因子
I 纤维蛋白原 Fibrinogen
VIII 抗血友病因子（AHF) Antihemophilic factor
II 凝血酶原 Prothrombin IX 血浆凝血激酶（PTC) Plasma thromboplastin
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易 于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。
静
TM
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
抗血小板药物
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抗血小板药物的分类
一、血小板膜受体拮抗剂 ➢血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格 雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷 ➢胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽 ➢5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯 ➢肾上腺素能受体拮抗剂：β受体拮抗剂
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗
• 静脉系统血栓形成
对血小板依赖较低 抗凝治疗为主
• 心腔内血栓形成
对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治
动脉血栓形成
管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集， 容易形成血小板血栓。
动
TM
脉
患COPD/哮喘或 严重窦房结疾病 慎用，既往有脑 出血禁用
体重调整的静脉 注射+静滴，剂 量根据分子量而 不同
替罗非班：若 年龄≧70岁者慎
CrCl＜30ml/min，用，30天内有脑
静滴量减半
出血或缺血性卒
中者禁用替罗非
换药问题
• (1)已接受氯吡格雷负荷剂量的ACS患者，需 要换用替格瑞洛时，可给予起始负
几种常用药物
获批的剂量及适 补充
老年人的特殊考
应症
虑或既往发生卒
中者
75-100mg qd （血管事件的二 级预防）
一级预防：未确 定获益＞风险
75mg qd维持 （ACS、PCI）
年龄≧75岁接受 溶栓的STEMI患 者，不推荐 300mg负荷剂量
90mg bid维持 （ACS）
P2Y12受体拮抗 剂—（腺苷升 高—双刃剑）
抗血小板药物的分类
二、影响花生四烯酸代谢的药物 ➢环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消炎痛、保泰 松 ➢TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类 药物 ➢血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特
抗血小板药物的分类
三、升高血小板内cAMP的药物 ➢腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2 （依前列醇）、贝前列素钠 ➢磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双 嘧达莫