工程质量监督申请书(A)
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
工程质量监督申请书
公路工程质量监督站：
沥青路面微表处处理工程项目即将申请开工报告，按照《建设工程质量管理条例》和《公路工程质量监督规定》，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。

附件：
1．项目基本情况一览表（表一）、项目业主组织机构情况表（表二）、监理机构人员情况表（表三）、施工单位主要人员情况表（表四）
2．初步设计批复、施工图设计等工程项目审批文件
3．设计、施工、监理等合同文件
4．从业单位的资质证明材料
5．其他要求提供的材料
（建设单位名称）（盖章）
2010 年 6 月21 日
表一：
公路工程基本情况一览表
项目名称沥青路面微表处处理工程
建设单位黑龙江省哈伊高速公路管理处
负责人刘尊勇电话
办公室电话 6 邮编及地址150526
工程简况要求简况中必须写明以下内容
1．工程总投资：4，808，100.00元
2．工程起止地点、里程：K243+400-K232+400
3．工程设计标准
4．工程开工时间、计划完工时间：2010-6-5——2010-7-25
标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话
A3 甘肃路桥集团K243+400-K232+
400
4808100
元
朱平
监理单位起止桩号
总监办主任
（或驻地高监）
电话备注
设计单位负责人备注
注：根据实际情况，可增加附表。

填报：填表日期：年月日表二
项目业主组织机构情况表
第页共页项目名称：沥青路面微表处处理工程
建设单位：黑龙江省哈伊高速公路管理处
姓名担任职务办公室电话手机备注（业务分工）项目负责人刘尊勇
副指挥孙剑波
工程部部长赵焕军
安全生产部部长吕鹏
协调部部长张宝亮
材供部部长韩建阁
办公室主任刘长鑫
监理部部长王晶
组织机构框图
项目负责人
副指挥
工程部部长安
全
生
产
部
部
长
协
调
部
部
长
材
供
部
部
长
办
公
室
主
任
监
理
部
主
任
填报：孙剑波填表日期：2010年 6 月21 日
哈伊公路工程监理机构人员情况表(第监理合同段)
第页共页建设单位：黑龙江省哈伊高速公路管理处填表时间：2010 年6 月21日
监理单位：黑龙江省公路工程监理咨询公司监理标段：
起止桩号：K230+000-K318+182
驻地高监：电话：
办公室电话：邮编及地址：
投标承诺合同谈判
序号本段投标拟任
职务
姓名性别年龄职称
监理资格证编号
（培训证）
是否进行
执业登记
序
号
合同谈判
任职
姓名性别年龄职称
监理资格证编号
（培训证）
是否进行
执业登记
1 监理办主任张远航男33 中级JGZ0936271 1 监理办主任张远航男33 中级JGZ0936271
2 试验室主任张洪涛男40 中级黑（公路）检员
0712039G
2 试验室主任张洪涛男40 中级
黑（公路）检员
0712039G
3 监理员高鹏男33 初级黑交监员证
002942号
3 监理员高鹏男33 初级
黑交监员证
002942号
4 监理员张福祥男44 中级培训证07542号 4 监理员张福祥男44 中级培训证07542
号
人员未进行变更
填报：复核：驻地高监：总监：
表四
第合同段施工单位主要人员情况表
第页共页项目名称：施工单位：甘肃路桥集团有很公司
主要人员到位情况：人员已经全部到位
投标承诺合同谈判
担任职务姓名性别年龄职称聘任资格
证书编号
是否
外聘
担任职务姓名性别年龄职称
聘任资格证书
编号
是否
外聘
项目经理朱平男38 高级否项目经理副经理副经理总工张訸男40 高级否总工
试验室工程师曹晖男42 高级否试验工程师结构工程师结构工程师
质检工程师武志奎男42 高级否质检工程师
测量工程师测量工程师
··
安全生产负责人安全生产负责人··
合同中人员变动情况说明
质量自检管理体系组织框图
填报：复核：项目经理：工程部部长：填表日期：2010年6月21日。