一个
1
20
19
□中频脉冲电治疗
两部位
1
20
32.8
□微波治疗
一部位
1
15
13.3
□超声波治疗
一部位
1
10
26.3
□气压治疗
两部位
1
20
38
□中药熏药治疗
一次
1
20
57
□中医定向透药疗法
两部位
1
20
57
□（）推拿治疗
一部位
1
20
月日
月日
月日方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
一次
1
不超过45
16.2
□有氧训练（自费）
一次
1
不超过45
19
□关节松动（自费）
一次
1
20
28.5
□电动起立床（自费）
一次
1
不超过45
28.5
□手功能训练
一次
1
20
19
□作业疗法
一次
1
不超过45
19
□持续被动运动训练（CPM
（自费）
一次
1
30
28.5
□言语训练
一次
1
不超过30
47.5
□吞咽功能障碍训练
姓名
深圳市宝安区松岗人民医院
床号
项目
部位/次/个
次数
/日
时间
（分钟）
每日费
用（元）
月日
月日
患方签名
患方签名
□电针
一对
1
20
14.3
□电针（每增加一对加收）
三对
1*3
20
28.5
□普通针刺
五穴
1
20
14.3
□普通针刺（超过五穴每增 加一个穴位加收）
七穴
1*7
20
20.3
□红外线治疗
一个
1
20
11.4
□低频脉冲电治疗
患方签名
□（）牵引
一部位
1
20-25
治疗师签名
主管医师签名:
项目
部位/次/个
次数
/日
时间（分
钟）
每日费
用（元）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
总计费
数量
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
□偏（截）瘫肢体综合训练
一部位
1
不超过40
57
□手指点穴
五穴
1
3-5
19
□运动疗法
一次
1
不超过30
19
治疗师签名
主管医师签名:
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