FIGO IGCS 妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之七：卵巢癌(2006-10-11 19:21:44)转载分类：卵巢肿瘤及卵巢疾病标签：健康卵巢癌腹膜ca125美国卵巢癌6.1 分期6.1.1 卵巢癌部位6.1.1.1 原发部位卵巢是一对实性的卵圆形器官，直径2-4cm，由腹膜与阔韧带相连接，通过骨盆漏斗韧带与骨盆外侧壁相连。

6.1.1.2. 淋巴引流淋巴引流是通过子宫—卵巢，骨盆漏斗韧带和圆韧带淋巴干和髂外的一分支引流到如下区域淋巴结：髂外、髂总、髂内、骶骨外侧和主动脉旁淋巴结，偶尔会引流入腹股沟淋巴结。

6.1.1.3. 转移部位腹膜，包括网膜和盆腔、腹腔脏器是常见的转移部位，也包括横隔和肝表面。

胸膜受累也很常见。

其他腹膜外和胸膜外部位转移比较少见，但可以发生。

6.1.2. 分期原则虽然CT扫描可以大致明确腹腔内疾病的播散范围，但是卵巢癌应该采用手术分期。

应该有明确的组织学证据。

肿瘤切除前手术所见决定疾病的分期和预后。

胸部X 线检查可以发现胸膜转移。

由于肺外转移和腹膜外转移比较少见，因此，除非有症状，否则不要求行其他影像学检查。

虽然血清CA125水平对肿瘤分期没有帮助，但可以帮助观察肿瘤对化疗的反应。

6.1.2.1. 手术分期评估如果手术前怀疑为恶性，剖腹探查应该采用直切口。

充分的分期应该包括以下：l 仔细评估观察全部腹膜表面l 腹腔冲洗4个部位：横隔，左侧腹部，右侧腹部，盆腔l 结肠下网膜切除l 选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除l 活检和/或切除任何可疑病变、包块和粘连部位l 正常腹膜处随机盲检，包括右半横隔下面，膀胱反折，道格拉斯陷凹，左侧、右侧结肠旁隐窝，两侧盆壁l 全子宫切除，两侧输卵管卵巢切除l 粘液性肿瘤行阑尾切除6.1.2.2 术后处理—病理分期上述活检结果是分期的基础。

然而，任何其他可疑部位，例如胸膜渗出，其他少见而明显的累及部位如肺外转移，胸膜和腹膜转移，都应该取活检。

6.1.2.3 FIGO分期最常采用的分期系统是1988年修订的FIGO分期标准。

它主要是根据前述的手术探查而制定。

全面的FIGO分期见表1。

当然，同时采用UICC 的TMN分类也有帮助（见表2）。

表1 卵巢癌分期注：肝包膜转移为T3/III期，肝实质转移为M1/IV期。

胸膜渗出液必须有阳性细胞才能分为M1/IV期。

/P>表2 卵巢癌分期分组区域淋巴结（N）l NX—区域淋巴结无法评估；l N0—无区域淋巴结转移；l N1—区域淋巴结转移远处转移（M）l MX—远处转移无法评估；l M0—无远处转移；l M1—远处转移（腹膜转移除外）。

6.1.3 组织病理学分类多数卵巢癌来源于上皮组织，FIGO特别工作组认同WHO1971年第9期公布的卵巢肿瘤组织学分类方法，并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤都应按这简化的版本进行亚分型。

上皮性卵巢肿瘤的类型：l 浆液性肿瘤l 粘液性肿瘤l 子宫内膜样肿瘤l 透明细胞肿瘤l Brenner肿瘤l 未分化肿瘤n 这组肿瘤具有上皮结构，但是分化太差无法分组l 混合性上皮肿瘤n 这些肿瘤由2种或多达5种常见类型的上皮肿瘤细胞构成。

这些类型通常是特定的。

l 某些腹腔内癌病例，卵巢似乎是偶然受累，找不到原发灶，应该分为卵巢外腹膜癌。

卵巢上皮性肿瘤可以根据分级进一步分类，这点很重要，因为肿瘤和分化和预后一致。

这个分级标准不适用于非上皮性肿瘤。

l Gx——分级无法评估；l G1——高分化；l G2——中分化；l G3——低分化或未分化。

非上皮性恶性肿瘤虽然不常见，但是也格外重要。

非上皮性恶性肿瘤包括：颗粒细胞瘤，生殖细胞瘤，肉瘤和淋巴瘤。

我们将分开讨论。

6.2 简介卵巢的恶性肿瘤可以发生于任何年龄，常见的组织学类型可以发生于不同的年龄阶段。

20岁以下的女性常见的类型是生殖细胞肿瘤，上皮性卵巢癌则多见于年龄大于50岁的妇女。

在美国，上皮性卵巢癌（EOC）相当常见，美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。

卵巢癌大约占所有妇科肿瘤的23%，但是其死亡率却占女性生殖道疾病的47%。

总的说来，卵巢癌占所有新发癌症的4%，占所有因癌症死亡的5%。

EOC总的发病率波动于9/100,000~17/100,000。

除日本外，工业发达国家的发病率最高。

本病的发生率随年龄的增长而升高。

EOC患者最多见于60-64岁年龄组。

EOC较明确的危险因素是生育以及遗传的自然变异。

未生育的女性患EOC的危险是已生育女性的两倍。

高危因素还和少生育有关。

早生育、早绝经和使用口服避孕药是卵巢癌的低危险因素（保护因素）。

EOC是一种克隆性疾病，90%的卵巢癌来源于单个细胞的病变。

卵巢癌表面上皮发生多基因改变产生恶性组织。

重复多次的破裂和修复（排卵）给上皮提供了基因畸变的机会。

大约5%的卵巢癌与遗传因素有关，目前为止，一些综合症被确认与卵巢癌有关，它们是：1. 乳腺癌-卵巢癌综合征：和遗传性BRCA1，BRCA2基因突变有关。

2. Lynch Ⅱ型综合征（遗传型非息肉性结肠癌综合征）：患者病变累及结肠、乳腺、子宫内膜和前列腺，在相关的个体产生癌症。

6.3 筛查目前还没有有效的卵巢癌筛查项目。

关于CA125的研究、盆腔超声检查、盆腔检查对于普通人群来说缺乏可接受的灵敏度和特异性。

患者有强阳性卵巢癌家族史，尤其是有上述综合征的患者，需要向遗传学家咨询明确他们的危险性。

如果有可能，可以把他们放在前瞻性研究的观察人群当中。

目前也没有针对非EOC的筛查研究。

6.4 诊断成功的治疗依靠早期诊断。

然而，早期诊断依然是难以解决的问题。

临床医生对于不同年龄组发生不同类型的肿瘤要特别小心，目的是为了提高对可疑病灶的警惕性。

交界性肿瘤通常多见于围绝经期年龄的妇女；对于年轻患者，必须检测肿瘤标记物比如hCG，AFP 以排除生殖细胞肿瘤。

早期EOC通常并不引起患者任何症状和体征，不能引起医生的警惕。

大约2/3的患者诊断时已经属于Ⅲ期或Ⅳ期。

EOC常见的症状包括：下腹部隐痛不适、月经不规则、消化不良以及其他消化道症状，这些症状有时仅仅几个月的时间。

因此，对于所有年龄在40岁到69岁的女性有上述症状时要高度警惕。

随着疾病的进展，可能出现腹水、腹部饱胀感和不适并进一步恶化。

有时有呼吸系统症状，这是由于腹腔内压力不断增加，也可能由于渗出液积聚在胸腔内的结果。

异常的子宫或阴道出血作为本病的症状并不常见。

必须采集详细的病史，明确危险因素、其他肿瘤的病史，家族中肿瘤发生史。

然后进行全面详细的体格检查，包括乳腺、盆腔和直肠检查。

通常同时行涂片检查。

手术之前要进行胸部X 线检查，了解盆腔和胸膜情况。

同时，行盆腔和腹部CT扫描，以了解腹腔内疾病范围，是否存在其他原发性肿瘤。

然而，如果没有侵犯盆腔和腹腔外，放射学检查并不能代替剖腹探查的手术分期。

当有提示可疑肠道癌症的时候，应该进行钡灌肠检查。

肿瘤标记物检查包括CA125、CEA。

若CA125升高，最常见的诊断应是EOC。

晚期胃癌和结肠癌发生远处转移时，症状和卵巢癌十分相似。

在乳腺癌多发的特定年龄组，应该考虑行乳腺扫描。

6.4.1 手术分期和手术切除通常，卵巢癌的预后有下列独立的预后因素影响：l 诊断时肿瘤的期别l 组织学类型和分化程度l 残余肿瘤的数量三者之中，最重要的是肿瘤的期别和残存肿瘤的数量。

肿瘤的组织学分类次之。

因此，一个全面的手术分期是早期处理方案中最重要的组成部分，经正中切口进入腹腔盆腔，应该取腹水行细胞学检查。

若是没有腹水，应该行腹腔冲洗，冲洗液行细胞学检查。

开腹后应该仔细检查整个腹膜表面。

除了任何可疑部位活检外，还要从膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、两侧结肠旁沟、横隔下腹膜和两侧盆壁等处随机活检。

原发肿瘤若局限于卵巢，应该仔细检查包膜是否完整。

任何明显的肿瘤病灶都应该切除，此外，切除整个子宫以及两侧输卵管卵巢。

另外，网膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结应该切除行组织学检查。

手术对于早期肿瘤起到精确分期的作用，对于晚期肿瘤，目标是尽可能切除肿瘤组织，行细胞减灭术。

对于年轻患者的生育要求问题，应该根据肿瘤的范围仔细考虑预后，行保守性手术应该签署书面同意书。

保守性手术要求以下：l 应该象6.1.2.1节所述，进行手术评估。

不切除子宫和两侧附件。

l 术中发现单侧卵巢受累，且包膜完整。

l 对侧卵巢检查结果正常（不需行楔型活检）。

只有符合上述条件，才可以行保守性手术，保留完整卵巢和子宫，以保留生育功能。

6.5 临床实践指南6.5.1 生育年龄妇女怀疑卵巢癌的处理临床判断是决定手术的主要因素，这对于生育年龄年轻妇女盆腔包块的处理决策尤为重要。

过去，选择基本局限于剖腹探查和切除或观察。

后者通常依靠定期超声检查来协助。

现在，随着腹腔镜手术技术的广泛应用，使我们有了另外的选择、进行评估和潜在的治疗。

然而，如果临床高度提示卵巢恶性肿瘤，应当剖腹探查。

若掌握熟练的腹腔镜技术，对考虑良性病变，肿瘤标记物正常的年轻妇女，应用腹腔镜手术更合适。

以下因素通常提示恶性肿瘤的存在，对鉴别临床包块有帮助。

l 患者的年龄（年轻患者生殖细胞，年老患者EOC）l 双侧性l 包块实质性且固定l 有腹水l 超声检查提示卵巢混合性包块l CT发现淋巴结转移l 肿瘤标记物升高患者术后的治疗应该根据术后的诊断进行。

6.5.2 EOC的处理6.5.2.1 早期肿瘤大约1/4的患者发现时处于临床Ⅰ期和临床Ⅱ期，虽然影像学检查似乎可以明确肿瘤的期别，但是全面的手术分期必不可少。

手术分期的步骤如前所述。

若患者肿瘤确实局限（Ⅰa期），希望保留生育功能者，不提倡对侧卵巢楔形活检，因为会影响以后的生育。

临床Ⅰa期和Ⅰb期、分化Ⅰ级的囊腺癌患者经过全面的手术分期，预后相当好，术后化疗不能提供更多的益处。

对于高分化的Ⅰc期患者，虽然仍有争论，给予以铂为基础的联合化疗为好。

所有Ⅱ期患者都应该化疗，化疗周期虽然不统一，但通常为3-6个周期。

6.5.2.2 进展期肿瘤3/4的卵巢癌患者诊断时已经为临床Ⅲ期或临床Ⅳ期。

这些患者常常因为腹腔内的病变而感到腹部不适。

症状将会影响到手术的实施或者不能手术。

像前面提到的那样，影响晚期卵巢癌患者预后的最重要的因素是残留病灶的数量。

因此，对所有患者，如果身体条件允许，能够耐受手术，应该尽可能在初次剖腹手术时行理想的肿瘤细胞减灭术。

如果患者初次手术不理想，应该在全身化疗3个周期后再次手术。

这同样适用于因身体原因而不能立即手术的患者，即先化疗，再行细胞减灭术。

患者行细胞减灭术后应该接受联合化疗。

对于全身化疗，联合使用泰素（paclitxel）或docetxel以及卡铂是化疗的首选方案。

选择docetxel是因为它能够被接受的神经毒性。

具体化疗药物见6.5.2.3. 化疗6个周期以后，用泰素维持化疗已经表明可以延长患者的无瘤时间，但是对于患者总的生存率没有意义。