老年人健康信息调查表
a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。

希望您根据真实情况回答下列问题。

我们承诺对您所提供的资料予以保密。

谢谢您的配合！
b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会
二〇一四年
知情同意书
本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。

一、基本信息
1.姓名
2.性别：①男②女
3.年龄
4.住址
5.联系方式
6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专
⑥本科⑦硕士及以上
7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住
8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员
⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他
9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④
报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它
10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险
⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它
11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病
⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它
12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？
①脑卒中：a.首次确诊时间年月；
b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间
c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称
②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术
②高血压：a.首次确诊时间年月；
b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间
c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称
②仅饮食和运动③未治疗或其它
二、卫生服务利用
1.您是否定期测量血压？①是②否
2.您是否定期测量血糖？①是②否
3.您是否使用了长期护理服务？①是②否
4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否
5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的
讲座③参加药店或药厂的宣传讲座
6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元
④201—500元⑤＞500元
7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否。