12　黄世敬.血管性抑郁症的研究近况.国外医学,2005,3:127～130.13　R igaud AS,Lat our F,Moulin F,et al.Apoli pop r otein E4allele and clini2 cally defined vascular dep ressi on.A rch Gen Psychiatry,2002,59:290～291.14　Ca mus V,Kraehenbubl H,Preisig M,et al.Geriatric dep ressi on and vas2 cular diseases:what are the links?J Affect D is ord,2004,81(1):1～16. 15　Fabre I,Galino wkiA,Oppenhein C,et al.Antidepressant efficacy and cogni2 tive effects of repetitive transcranial magnetic sti m ulati on in vascular de2 pressi on:an opentrial.I nt J Geriatr Psychiatry,2004,19(9):833～842.16　Gurland BJ,Meyers BS.Geriatic p sychiatry in:talbott JA(ed).W ash2 ingt on DC:AP A Press Textbook of Psychiatry,1988.1117～11139.17　Monfort JC.The difficult elderly patients:cureable hostile dep ressi on or pers onality dis order?I nt Psychogeriatrics,1995,7(supp l):95～99.18　廖春平,高欢.老年期与非老年期抑郁症临床对照研究.临床精神医学杂志,2005,2:86～87.19　Nebes RD,Vara J I,Mehzer CC,et al.Relati onshi p of deep white matter hyperintensities and apoli popr otein Egenoty pe t o dep ressive sy mp t o m s in older adults without clinical depressi on.Am J Psychiatry,2001,I58:878.(收稿日期:2005-09-14)(本文编辑:王　帆)肺结核咯血的治疗原则与治疗进展曹　瑛(河南省信阳市结核病防治所,信阳　464000) 肺部许多疾病和某些全身性疾病,如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心血管疾病和血液疾病等均可引起咯血,而由肺结核引起的咯血最为常见,约占70%～80%[1]。

肺结核咯血可引起咯血后的病灶播散、感染和肺不张,大咯血窒息和失血性休克,如得不到及时救治常常危及生命。

因此,加强治疗原发病———肺结核,积极治疗并发症———肺结核咯血,能提高肺结核治愈率,降低死亡率。

1　肺结核咯血的治疗原则111　运用全国统一化疗方案,实施DOTS策略,力争使肺结核得到治愈,防止复发,这样,可以避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血[2]。

112　一般处理:①镇静休息及对症处理。

保持环境安静,稳定病人情绪,保证病人安静休息,往往能使少量咯血自行停止。

咯血量较多,应卧床休息,大咯血则应绝对安静卧床休息,取患侧卧位,若不能明确出血部位者,则暂取平卧位。

对精神极度紧张、不能安静者,可给予少量镇静剂,如安定、鲁米那、奋乃静等。

对剧烈咳嗽不利于病灶修复止血者,可适当给予镇咳药,如可待因、克咳敏。

禁用麻醉剂,以免抑制咳嗽和呼吸中枢,使血液及分泌物淤积气道导致窒息。

对年老体弱及大咯血者应慎用镇静剂和镇咳药。

②加强护理,密切观察。

大、中量咯血者,应定时测量血压、脉搏和呼吸。

鼓励患者轻微咳嗽,将血液咯出。

宜给予温凉流质饮食,同时为防止患者用力大便而加重咯血,应保持大便通畅。

对大咯血伴休克者,应注意保温,对伴有高热者,胸部或头部可置冰袋有利于降温止血。

须注意早期窒息迹象,做好抢救准备。

113　大咯血的紧急处理:处理原则:迅速止血,防止气道阻塞。

处理方法:①绝对卧床,患侧卧位。

若不明确出血部位者,暂取平卧位,咯血发生时,取俯卧头低位。

②保持呼吸道通畅,防止血块阻塞气道,造成窒息。

③高流量吸氧。

④建立两条静脉输液途径。

一条缓慢静脉滴注止血药,另一条途径补充血容量及抗感染治疗,对失血量≥1000m l者,立即输入新鲜血。

114　咯血窒息的抢救:①高流量吸氧,同时应用呼吸兴奋剂。

②体位引流是抢救窒息的关键。

可采取倒悬引流和头低脚高45度引流。

方法是发现患者窒息时,立即抱起其双足,头低脚高,身体与床面成45度;或倒悬,身体与床面成90度,由另一人轻托患者头部向背侧屈曲,用压舌板撬开紧闭之牙关,用舌钳拉出舌根,挖出口、咽里的淤块,徐徐拍打健侧之背部,使气管、支气管和上呼吸道内的血液排出。

体位引流,倒血较易,但易引起脑水肿,须注意。

2　咯血治疗的进展211　非止血药用于止血。

传统用于止血的药物有收缩肺小动脉的垂体后叶素;改善毛细血管通透性的有安络血、三七片;加速血液凝固从而止血的6-氨基己酸、止血环酸等,现在发现非止血药用于止血,既避免了传统止血药的副作用和禁忌证,又加强了对顽固性咯血的治疗效果。

21111　普鲁卡因:有扩张外周血管、降低肺循环压力作用。

本品300～500mg加入10%GS500m l内静滴,每日1次或50mg 加入50%葡萄糖液40m l中静注,1～2次/d,用药前要做药敏试验,用药过程中要监测血压。

21112　抗胆碱药:解除平滑肌痉挛,使腹腔脏器贮血量增加,并使四肢血管偏于扩张,从而使淤积在肺部的血液流至四肢及其它部位,起到“内放血”的作用,因此降低肺血管压力达到止血目的。

阿托品0.3～0.5mg肌注,每6h1次;654-2注射液10mg肌注,2～3次/d或20～30mg静滴。

21113　酚妥拉明:为α-R阻滞剂,有直接扩张血管平滑肌及强心作用,使右心房及肺血管阻力降低,减轻肺淤血达到止血作用,本品10mg加入50%GS40m l静注,然后以10～20mg加入5%GS250～500m l静滴,每日1次,至咯血停止为止。

有低血压及失血性休克者禁用。

21114　肾上腺皮质激素:具有抗炎、抗毒素、抗过敏及稳定细胞膜等作用,可使炎症减轻,降低毛细血管通透性,还有增加血小板及纤维蛋白原的作用。

这些均可使凝血时间缩短,使咯血减轻或止血。

氢化考的松100～200mg加入5%GS20m l静注或200～300m l静滴。

地塞米松5～10mg加25%GS20m l静注,每6h1次,病情稳定后改为2～3次/d或0.75mg口服,3～4次/d。

用于大咯血或难治性咯血的有效率在90%以上。

21115　心痛定:为钙离子拮抗剂,机制是阻滞钙内流,扩张周围血管,降低肺静脉压,减轻肺淤血而使咯血停止。

方法:急诊大咯血病人,立即给心痛定片10～20mg 舌下含服,必要时重复使用,一般30～60mg/d,分3～4次舌下含服,有效维持3～5d 。

21116　冬眠Ⅱ号:有扩张周围小动脉、使支气血管动脉压及肺循环压均降低的作用而达到止血目的,还有中枢镇定作用。

用法:度冷丁50mg +非那根25mg +海特金0.3mg +注射用水9m l 共12m l,每次肌注2m l,2～4h1次,或加5%GS 500m l 静滴,20滴/m in 。

用药过程中每隔20m in 监测血压、脉搏和呼吸1次,对肺功能较差及严重肝肾功能衰竭者禁用。

21117　其他:有报告用小剂量氯丙嗪治疗咯血,效果较好。

即氯丙嗪10mg 肌注,每4～6h 1次,当天有效,对大咯血反复不止、有严重失血及休克危险时可多次少量输新鲜血(100～200m l/次),以补充凝血因子,帮助止血。

212　经纤维支气管镜气囊堵塞法:对不能手术、药物治疗无效的病人可用此法。

方法是经纤维支气管镜插入Fogarty 气囊导管(管长80c m,外径1mm,顶端气囊最大径4～14mm,充气0.2～5.0m l,水0.05～2.5m l ),送入到相应出血支气管,注入气体或生理盐水,使气囊膨胀将出血支气管堵塞,即可起到止血效果,也可防止血液流入其他部位,造成播散。

24h 后放松气囊,观察数小时未再出血可拔管。

213　经支气管镜冷盐水灌洗:适用于内科保守治疗无效、又不宜行支气管动脉栓塞或手术治疗的病人。

方法经硬管镜或纤维支气管镜,先吸出积血,再将4℃生理盐水500m l 加肾上腺素4mg,分次(1次50m l )注入出血支气管,停留1m in 后吸出,并用面罩给氧或高频通气保护肺功能。

通过反复灌洗降温,使支气管动脉收缩而止血,多数出血可停止。

214　支气管动脉栓塞术:用于药物治疗无效又不能进行手术的病人。

近年来该栓塞术在大咯血的治疗中很受重视,文献报告其有效率为68%～93.35%。

方法为股动脉插管,行支气管动脉造影,寻找出血部位及选择栓塞的血管。

如为病变部位的支气管动脉,可显示出异常扩张或体-肺动脉交通及造影剂外渗。

确定部位后,将造影导管稳固插入选择好的靶血管内,伸入管口内至少1c m,栓塞前再次注入造影剂核对并确认无反流时再进行栓塞。

一般用明胶海绵粉(块)、30%泛影葡胺悬液,分次少量缓慢经导管注入靶血管,将可疑动脉尽可能全部栓塞。

对于结核空洞壁动脉瘤出血系来自肺动脉系统者,主张同时做相应的肺动脉栓塞。

215　人工气腹:用于肺结核或伴有空洞反复大咯血病人,利用腹内气体产生的正压,使肺萎陷、病变区血管受压而有利止血,尽管目前应用很少,但文献报告对肺结核大咯血治疗有一定作用。

方法为选择腹直肌左缘脐水平处或腹直肌左缘与脐至髂前上嵴连线交叉处,首次注气1000～1500m l,必要时可隔1～2d 重复注气一次,每天400～600m l 。

216　外科手术治疗:肺结核大咯血如用内科治疗无效,且远期咯血的复发率占20%左右,为达到从根本上治疗疾病的目的,对病变(空洞)部位明确的病人,只要是全身健康情况允许,应当积极采用手术治疗。

参考文献1　张新伟,梁红梅,吕亚南,等.肺结核合并大咯血的护理.中国防痨杂志,2000,22(S ):69～70.2　宋文虎,肖成志,宋礼章.结核病学进展(第二辑).北京:北京科学技术出版社,1996.196～199(收稿日期:2005-10-21)(本文编辑:杨亚辉)·临床报道·胸腺肽致严重过敏反应1例郭松菊　伊永娟　张国琴　颜爱英(山东省泰山慢性病医院,泰安　271000) 胸腺肽为从猪胸腺内提取的一种多肽混合物,具有调节机体免疫平衡的作用。