分管院长签字： 年 月 月 日
日
合管中心 审核意见 审核人：
说明：受伤经过要详细说明意外伤害发生的时间、地点、过程及有无他方责任，空格不 够可另附纸。
大城县新型农村合作医疗 意外伤害住院医疗费用补偿申请表
患者姓名 家庭住址 身份证号 就诊医院 性别 出生日期 医疗证号 联系电话 住院时间
受 伤 经 过
申请人（代理人）签字： 村委会 意见年月日源自村委会（公章）： 年 月 日
村委会书记（主任）签字： 年 月 日
定点医疗 机构意见
科室主任签字： 年 月 日 年