南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员转外地就诊审批表N0:
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回执 N0:
病员（医保卡号：）
您转外地就诊申请收悉，签于您病情和专家意见，同意您去医院就诊。

现就您去外地医院就诊后报销事项告知如下：
1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件，住院病人提供出院小结和医疗费明细清单，门特病人提供门特病历原件及复印件、双处方底联和检查化验单，交单位或各区劳动保险代理机构（个人参保）经办人员；
2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》和《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》；于每月10日前统一报送市医保中心；
3、市医保中心在申报材料完备的前提下，30个工作日完成医疗费审核、复核及支付工作，由经办人员统一领取零星报销费用。

南京市医保中心
年
月日。