脉， 在三 角韧带深 面 内踝 下分 出三角 支 ， 是距骨体 的重 要血
节及距下关节的活动障碍及肢体短缩等问题［ 。创伤后 ５
的关节 炎和距下关节炎也常继发于距骨坏死 ＿ 。 ９ 但也有研
管， 在整复距骨颈或距骨体骨折时， 注意保护此三角支甚为
重要 。 骨不 同部位血供分布不 同， 距 距骨头血供 丰富 ， 由 主要 胫前动脉供给 ； 距骨体 中间和近段 的骨 内循环主要 由跗骨窦
距骨缺血性 坏死是外科 治疗上一个棘 手的问题 ， 一方面
关节囊的撕裂。 踝关节旋后时内踝对于距骨颈的冲击可使距 下关节半脱位， 距骨体由内踝后跟腱内侧脱出常压迫血管 束 ， 骨颈中部粉碎。距 骨颈骨折依据弗 吉尼亚医学院 距
原因是其深藏的解剖位置， 另一方面原因是其脆弱的血供。
距骨坏死 主要分为三类 ： 第一 ， 特发性 的缺 血坏死 ， 由非创伤
成距骨 中间和背侧粉碎 、 跟距韧带撕 裂以及距骨后 和距骨下
月 ， 没 有 发 生 坏 死 的 患 者 平 均 愈 合 时 间 为 ４ ４个 月 。 而 ． Ｈ ｗ ｉ ３ ａ ｋ ｓ 也发现在发 生坏 死的患者骨愈合时间较没有发生 ｎＥ ５
坏死 的长。
４ 距骨坏 死的治疗 目前 ， 关于距 骨创 伤性坏 死后治疗 的研 究较 多， 是缺 但
舟关节脱 位合并有 Ⅱ型或 Ⅲ型 的损伤 。 随着距 骨骨折分级的
增高， 发生坏死的概率也在增加Ｌ 。 ４ ］
３ 距骨坏死 的诊 断
距骨解剖学上的特点使其易于遭受创伤， ６ 的距骨 约 Ｏ 表面是软骨结构。 距骨有 ７ 个关节面， 上关节面前宽后窄， 其 中距骨颈是唯一在关节外的部分， 它在距骨的后方和前中关
节面之 间起 到了桥接 的作用 ， 也是距 骨最脆弱 的部 位 。距骨
Ｈ ｗ ｉ 征能够反映血管再生的证据， ａｋ ｓ ｎ 被认为是一个具 有特异性且可靠的早期诊断指标， 假阴性率低。此征表现出
软 骨下 的斑 片状低 密度影 出现在 坏死后 ６ 周 ， ～７ 能在正位
颈中间较短， 偏离内侧， 其朝向在水平面和矢状面上与距骨 体的朝向不一致。在水平面上， 距骨颈偏离内侧约 １。 ４ Ｏ～４。
分多为脂肪细胞， ＭＲ 上显示 Ｔ 高信号， 在 Ｉ 而脂肪细胞坏 死是早期骨坏死的一部分， 因此 ＭＲ 对于这种信号的改变 Ｉ
很敏感 ， 少有假 阴性报道 。 ］ 因此 ， 治疗 有移 位的距 骨骨折 在
稳定距骨颈和其远端的骨折碎块有着重要的作用， 如果这些
韧带撕裂可发生背部 的半脱 位和内翻移位 。 而后方的跟距韧 带通常是距骨体从踝穴完 全脱 出时最后 的支持结构 。 距骨 血供 主要来 自于骨 外胫前 、 胫后 和腓 动脉 ， 同构 共 成骨外 的血供环 ， 环绕距骨 颈和跗骨窦口 。跗骨窦 动脉 由胫 ］
实用骨科杂志
第 １ ７卷 ， ８期 ， ０ １年 ８月 第 ２１
・７ １９ ・
文 章 编 号 ：０ ８ ５ ７ （０ １ ０ ０ １ ０ １ ０ ５ ２ ２ １ ） ８ ７ ９ ３
距 骨 缺 血 性 坏 死
陈 晓 斌 ， 智 刘
（ 京 军 区总 医 院全 军创 伤 骨科 研 究 所 ， 北 北京 中 图分 类号 ： ８ ． Ｒ６ １ ８ 文献标识码 ： Ａ ２０３ ） ５ ０ １
和医 的 约
１ ； ０ 第二， 使用药物引起的坏死， 常常由于使用激素治疗其
他疾 病 造成 ， 且合 理用 量 的激 素使 用也 可造 成距 骨 的坏 而
Ｈ ｗ ｉ 分型， 型： ａｋ ｓ ｎ Ｉ 无移位的垂直距骨颈骨折不合并有半
脱位； 型： Ⅱ 距骨颈骨折块轻度的背侧移位合并距下关节半
脱位； Ⅲ型 ： 损伤包 括距骨 体距骨 颈的移 位和距下 关节半 脱
死， 这类坏死约占 １ ； ５ 第三， 创伤性的距骨坏死， 占绝大多
数， 约为 ７ ， ５ 常常是距 骨体和距骨颈 的骨折造成 的ｌ 。 １ ｊ １ 距骨的解剖和血供特点
位， 如畸形愈合则距骨坏死增加和继发骨关节炎； Ⅳ型： 为距
（ 均 ２。， 矢 状 面 距 骨 颈 则 向下 偏 移 ５ ５。平 均 平 ４） 在 。 ０（ ～ ２。ｌ 。此外 ， ４ ２ ）］ 跟骨和距骨之 间 的韧带 和距骨 颈部韧带 对于
Ｘ线片看到， 表示有血运的征象， 侧位片因为腓骨的遮挡不
能看到［ 。ＭＲ 可用作诊断距骨坏死和分级 ， ］ Ｉ 一般推荐在骨 折 愈合 后至少 ３ 个月 再进行 ＭＲ 的检查 。骨松质 内骨髓成 Ｉ
时推荐使用钛钉， 这样就可以进行 ＭＲ 检查来了解骨折治 Ｉ
疗后骨 坏死 的发生 。 。 锝 骨扫描也可在骨折 固定治疗后 ６ ～
ｌ ２周发现骨坏死 。
前动脉和腓动脉分支组成， 在稳定和复位距骨颈和距骨体骨
距骨发生坏死后其顶部的坍塌会导致退变和疼痛、 踝关
折的过程中， 保护这一动脉至关重要 。跗管动脉来 自胫后动
血管和三角支供给； 距骨体前外侧和后结节血供稀少。
２ 距 骨颈 骨折是导致距骨坏死发生 的常见创 伤 距骨 颈骨折 占距 骨损 伤 的 ５ ， ９％的创 伤性 距骨 Ｏ 而 ０ 坏死来 自 于距骨 颈骨折 ＿ 。 】 距骨颈损 伤的机制主要是足背屈 ］ 时胫 骨对于 距骨颈 的冲击 力 ， 如果这 种力量 足够 大 ， 会造 就
究 表明距骨坏死 后不一定会发 生关节炎 ｌ ｊ ｌ 。许多距 骨发
生 大块 缺血 性 坏死 的患 者 ， 关 节可 继续 活动 并无 不适 主 踝
诉。 此外 ， 发生距骨坏死 可影 响其 骨折 的愈合。 ｎｅ ３ Ｍｉ ｌｌ发 ｄ ｌｏ Ｅ
现在发生距 骨坏死 的患者 中 ， 骨折愈 合的平均时 间是 ５ ２ ． 个
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ａ ｔ ａ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ １ １ Ｎｏ ８ Ａｕ ． ０ １ ｏ ｒ ａ ｆＰｒ ｃ ｉ ｌＯｒｈ ｐ ｅ ｉｓＶｏ ． ７， ． ， ｇ ２ １ ｃ