科主任签名：年月日
医教科审核意见
已经取得 级技术资格职称，并通过抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，考核成绩合格，授予该医师 级抗菌药物处方权。
医教科长签名：年月日
注：一式两份，科室一份，医教科一份。另外，其他资格授权可参与此表，如抗菌药物处方权、调剂资格授权等。
泗阳朝聚眼科医院抗菌药物处方资格授权表
申请人
性别
年龄
职称
取得时间
科室（病区）
学历
取得时间
目前权限
资格证号：
执业证号：
拟申请权限：限制级抗菌药物处方权
申请理由
年来院参加临床工作，年取得“执业医师资格证书”，年取得“医师执业证书”，现申请医院执业活动处方权。望领导批准！
申请人签名：年月日
科室意见Biblioteka 同意授予处方权