残疾人就业保障金缴纳申报表
申报日期：年月日单元：元
单位名称
单位地址
联系人
联系电话
企业开户行名称
企业开户行账号
职工人数
安置残疾人人数
主管税务机关
申报金额
缴款方式
现金
转账
缴款单位申明
我单位所申报年月至年月残疾人就业保障金内容真实，如有虚假愿意承担相应的法律责任。
申明人（单位公章）：
年月日
告知事项
1、凡未安置残疾人就业或安置残疾人就业未达到当年在职职工总数的1.5%比例的单位，均应按照规定缴纳残疾人就业保障金。属于免缴残疾人就业保障金范围的单位请附下列资料：（1）职工花名册复印件；（2）安置残疾人的残疾证复印件。
2、《泸州市残疾人求助保障办法》第十二条规定：“未经批准，逾期不缴或不足缴纳残疾人就业保障金的单位，每天按应缴金额的5‰加收滞纳金。”
税务代收机关
经办人：年月日
缴款单位其他说明事项