工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）
单位代码∶ 单位名称
年 月 日
单位：人、
(章)：
项
目
甲 一、职工人数
元
险 种 类 别
序号 统计报表 基本养老保 基本医疗保
险
险
失业保险
工伤保险
生育保险 一
乙
1
2
3
4
5
6
式
二
01
———
———
———
———
——— 联
其中:在岗人数
02
———
———
———
———
08
其中:工资超过缴费最高标准人数 09
——— ———
②
用
———
人
工资低于缴费最低标准人数 10
五、工资合计
11
——— ———
———
单
位
留
其中:工资超过缴费最高标准金额 12 ———
———
存
工资低于缴费最低标准金额 13 ———
———
三用、人缴单费位基数 制用表人人单∶位 负责人∶
14 ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶
———
不在岗人数 二、工资总额
03

———
———
———
———
——— ①
经
04
———
———
———
———
——— 办
其中:在岗人员工资总额
05
不在岗人员工资总额
06
——— ———
——— ———
——— ———
——— ———
——— 机 构
——— 留
三、月均工资总额
07
———
———
———
———
——— 存
四、缴费人数
经办机构(章)
53