河北省社会保险事业管理局监制
年 月
单位名称（章）：
单位编号：单位：人，元
项目
序号数额
备注
一、本月初职工人数01 本月增加人数02 本月减少人数03二、本月末职工人数04三、本月缴费职工人数
05 其中：高于社平工资300%人数06 社平工资60%－300%人数07 低于社平工资60%人数08四、上月缴费工资基数
09 本月增加职工缴费工资基数10 其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11 本月减少职工缴费工资基数
12五、本月缴费工资基数13 其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14 社平工资60%－300%职工缴费工资基数15 低于社平工资60%职工缴费工资基数16 其它17六、缴费费率
18七、本月应缴工伤保险费19八、补缴（退还）金额20九、滞纳金21十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人：单位负责人：
年 月日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。

工伤保险费申报表（表4－5）
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。