03 May 2020
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压疮发生的高危因素
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压疮的预防治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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压疮新定义
由于压力、剪切力 和(或)摩擦力而导 致皮肤、皮下组织 和肌肉及骨骼的局 限性损伤，常发生 在骨突处。有很多 因素与压疮的发生 和发展有关，但所 起的作用还有待进 一步验证。
压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象
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压疮国际分期 Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）
部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织， 也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮 炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
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压疮国际分期 Ⅲ期压疮（stage Ⅲ）
全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可 见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。
此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳 、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富 含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯 了深部的组织。
其次，明确压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组 织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观 察
第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压 疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关 性皮炎等进行鉴别
第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是 一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压 疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩 展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方 向，进而开展持续性研究
压疮
医院获得性 压疮（即院
内压疮HAPU）
社区获得 性压疮
(CAPU）
医院获得性压疮 又称院内压疮，是指患者在住院
期间获得的压疮，即患者入院24小 时后新发生的压疮，也包括社区获得 性压疮患者在住院24小时后又发生 了新部位的压疮
入 院 24 小 时 内 发 生 的 压 疮 应 纳 入社区获得性压疮
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生 在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力 引起。
因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱 伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变 及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致， 不属于压疮范畴。
美国国家压疮咨询委员会（NPUA P)2016年4月8日在芝加哥的专家 会议上通过了以下决议：
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压疮国际分期 Ⅳ期压疮（stage Ⅳ）
全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探 及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常 伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足 踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以 深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。
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如何进行红斑鉴别？
经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑 鉴别出红斑的原因与范围 使用指压法或压疮板法，来评估是否可变白或不可变白 指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮
肤变白情况
透明压疮板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受
此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗， 也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
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压疮国际分期 不可分期压疮（unstageable）
全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿 色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。 无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基 底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂 下感染时可出现溢脓、恶臭。 应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无 发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
如果患者从医院的一个科室转入另 一个科室，或者在此统计周期内多次发
生压疮，均作为1例压疮计算
社区获得性压疮患者入院24后又发 生了新部位的压疮也计算为1例
护士 § 护理质量 § 压疮 § 患者
压疮国际分期 Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与 周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或 降低。 Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能 不易被观察到明显的红斑表现。 如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加 深，并注意预防其他部位发生压疮。
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压疮国际分期 可疑深部组织损伤
（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完 整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比 ，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升 高或降低。
NPUAP美国国家压 疮专家咨询组2009 年更新定义
压疮原定义
是由于身体局部组 织长期受压，血液 循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧， 营养缺乏，致使皮 肤失去正常功能而 引起的组织破损和 坏死，也称压力性 溃疡。
摘自：基础护理学. 第四版.北京:人民 卫生
出版社,2006
2014 版 根 据 美 国 国 家 压 疮 咨 询 委 员 会 （NPUAP）和欧洲压疮咨询会（EPUAP） 联合定义压疮：
更新项目 术语名
以前 压力性溃疡
分期数字
罗马数字
2016年4月8日 以后
压力性损伤
阿拉伯数字
意义
更加准确的描述了 完整或皮肤处的压
力性损伤
分期名 可疑深部组织损伤 深部组织损伤
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医疗器械相关性 压力性损伤定义 及粘膜压疮定义
更加确切 附加
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新定义分析:
首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预 防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的 损伤