心脏康复锻炼的方法及保健
济南军区总医院姜冠华
世界卫生组织( WHO) 将心脏康复锻炼定义为:尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神、社会生活状况所必须的行动总与〔1〕。

心脏康复锻炼的目的就是〔2〕: ( 1) 调整身体与精神的不适应, 使之早日康复出院。

( 2) 预防疾病再复发。

( 3) 提高生活质量。

心脏康复锻炼主要包括: 运动疗法, 冠心病危险因素的预防, 饮食、服药、日常生活指导及心理护理等。

参与此工作的有医生、护士、体疗师、营养师、药剂师、临检技师与心理医生等, 但接触患者最多与任务最重的就是护急性心肌梗塞患者的康复锻炼〔1～6〕对于急性心肌梗塞患者的康复锻炼与护理, 应分为急性期、恢复期与维持期 3 部分进行。

1、 1 急性期急性期就是指从心肌梗塞发作被送入CCU 开始, 直到出院为止。

此期间护理要点主要有: ( 1) 介绍心脏康复锻炼的重要性, 同患者建立信任关系。

( 2) 告之心肌梗塞发生的原因、症状与使用药物的剂量及效果。

( 3) 急性期的康复锻炼由于可发生心肌再梗塞与心功能不全, 因而要慎重。

锻炼最好在床边进行, 并护士指导患者掌握自我管理的方法。

住院后 2～3 w 内尽量鼓励患者下床活动, 给予适当运动负荷锻炼, 但必须有医生、护士与临床检验技师参加。

运动负荷试验时, 要观察以下 5 个项目。

( 1) 自觉症状方面, 有无胸痛、呼吸困难、眩晕发生。

( 2) 心率, 不超过 120 次/min 或不超过以前心率 40 次/min。

( 3) 收缩期血压,血压上升不大于
3、 99 kPa 以上或不降低1、 33kPa 以上。

( 4) 心电图, ST 段降低小于0、 2 mv 或心肌梗塞部位 ST 段无显著上升。

( 5) 无严重心律失常。

运动负荷时心电图变化由医生观察, 但不论患者有无自觉症状都应行心电图监测。

护理工作的重点就是观察患者有无胸痛、心慌、呼吸困难、出冷汗与疲劳等。

有上述症状应立即停止运动, 并作12导联心电图。

另外在运动前后护士应监测患者的生命体征。

急性期早期患者的主要护理问题就是排泄问题。

应指导患者养成定时排泄的生活习惯,排泄时应有人守护, 严密观察病情变化。

对日常生活能力(ADL) 低下者更应加强护理。

恢复期从出院后在家治疗到参加工作的时期为恢复期。

出院时患者最担心的就是心肌再发生梗塞。

护理要点就是: ( 1) 指导患者制定日常生活计划, 掌握运动程度, 注意有无胸痛、心悸、出冷汗等症状。

( 2) 注意饮食, 禁烟。

( 3) 告之易引起心肌梗塞的危险因素, 并加以预防。

( 4) 告诉患者按医嘱服药, 并说明其口服药的作用。

( 5) 讲解出院后日常生活中应注意的事项等。

1、 3 维持期从参加工作到精神、身体都保持良好状态的过程称为维持时期。

这一时期主要就是提高患者自我管理能力。

护士主要就是指导患者进行适当的体育锻炼。

此期应进行运动疗法,同时治疗冠心病的危险因素, 特别就是要告之患者依据自我监测脉搏来指导运动量。

2 心功能不全患者的心脏康复锻炼
2、 1 适应证适于陈旧性心肌梗塞与扩张性心肌病的患者。

按NYHA 心功能分类, 心功能Ⅰ级就是最佳适应证, Ⅱ、Ⅲ级可适当锻炼, 安
静时也表现有心衰症状的Ⅳ级就是禁忌证。

2、 2 禁忌证 ( 1) 不稳定心绞痛或心肌梗塞发病近期。

( 2) 不易控制的高血压( 收缩压29、 26kPa 以上或舒张压 15、 96 kPa 以上) 。

( 3) 中度以上主动脉瓣狭窄。

( 4) 淤血性心功能不全。

( 5) 严重心律失常 ( 不易控制的早搏、室上性心动过速、Ⅲ°传导阻滞) 。

( 6) 心率快( 100次/ min 以上) 。

( 7) 活动性心肌炎、心内膜炎、心包炎。

( 8) 有新的栓塞与血栓性静脉炎。

( 9) 不易控制的糖尿病。

( 10) 急性全身性疾病与发热。

( 11) 主动脉夹层分离。

另外下肢阻塞性动脉硬化等也就是心脏运动疗法的禁忌证。

2、 3 运动强度与频率在实施运动疗法时运动强度非常重要。

强度小, 效果不好; 强度过大, 可引起心功能不全恶化。

在欧美运动强度就是根据血气分析的氧最大消耗量施行。

通常耗氧量在 60%～70% , 但也有报道耗氧量在50%以下的低强度运动也可取得较好效果。

还有的报道用缺氧代谢阈值(anaerobic threshold, AT) 来决定慢性心功能不全者的运动疗法强度, 此法具有安全与疗效好的双重优点, 值得提倡。

关于运动频率, 最好每周 2～3 次, 隔天
进行。

2、 4 方法
运动的方法为达到提高有氧运动能力的目的, 可行踏板或自行车测力计持续运动, 每次 30min 左右, 并行局部的低强度肌力伸展强化运动。

运动时观察指标有: 心率、血压、心电、有无心律失常、自觉症状等, 其中最主要的就是监测脉搏。

按缺氧代谢阈值运动可减轻心
脏负担, 但要注意有无心肌局部缺血与严重心律失常。

2、 5 护士对患者的教育与指导
运动疗法可使收缩压下降, 中性脂肪, 皮下脂肪减少。

但运动疗法应随饮食治疗与行动疗法同时进行, 以提高药物治疗效果, 改善身体状况。

护士应根据心功能不全患者的病情、身体状况与运动能力, 因人而异地指3 心脏术后的心脏康复锻炼〔9, 10〕
3、 1 术前护理
主要就是介绍手术的必要性、手术方法与术后各种引流插管可能引起的不适感, 并告之术后心脏康复锻炼的重要意义, 取得患者的信任与配合。

3、 2 术后康复锻炼
( 1) 一般就是从床上开始锻炼, 术后3 d 可围床行走, 4～6 d 可在病房内步行。

( 2) 在病房内或走廓步行时, 护士应教会患者监测脉搏的方法, 并指导其在步行前后测量。

一般运动量时脉搏以不增加20 次/ min 以上为宜。

( 3) 运动量根据患者状况而定, 如病情允许, 可在走廓行走一圈 ( 75m) , 大约用 1min 完成, 逐渐步行距离增加到每天 5 圈( 375 m) , 然后指导患者适当做体操或边吸氧边轻度运动。

3、 3 出院后康复锻炼
( 1) 对患者进行日常生活指导, 如服药的方法及副作用的观察, 预防心肌梗塞危险的措施, 对今后生活的设计等。

( 2) 告之冠心病发作的表现与急救的处置办法。

( 3) 避免使心脏负荷增加与血压急剧
上升的活动。

例如冠状动脉搭桥患者出院后 1 个月左右不要做抱小孩等增加尺神经张力的家务, 告诉患者入浴、排泄的注意事项。

( 4) 日常生活应以监测脉搏为指导, 避免剧烈运动等。

虽然心脏康复锻炼已取得一些成就, 但需要强调的就是心脏康复锻炼应根据每个患者的具体特点, 因人而异设计个体化的锻炼计划, 循序渐进、严密观察, 才能取得好的效果。