事由
XX有限公司破产/重整案
送达义书名称
1、法院公告（复印件）；
2、《XX有限公司债权申报表》（空白）；
3、《法定代表人身份证明》（空白）；
4、《授权委托书》（空白）；
5、债权人申报提交材料须知。
受送达人
送达地址
受送达人签名盖章
送达文件已收到。
2017年月日
代收人及代收理由
备注
送达人：
签发日期：2017年月日
债权人：
编号.
序号
申报债权文件名称
份数
页数
是否与原件一致
原/复印件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
定代表人身份证明书、授权委托书、有效 的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件
（在复印件上盖章或签字确认）与债权申报表一冋提交。
2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用黑碳素墨水，或打印件。
债权基本情况
债权金额
元
苴
丿、
中
本金
元
利息
元
违约金
元
赔偿金
元
诉讼费
元
优先权情况
（有/无）
权利类别
优先权金额
设定担保财产
债权形成基本情况
债权人的账户
名称
开户行
账户
我单位/我在XX有限公司破产一案中，特提交上述申报文件，请管理人予以审查。
（详
细情况以我单位/我提交的附件为准）
编号:
XX有限公司管理人送达回执
提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形， 否则愿意承担由此产生的法律责任。
签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料 真实性、合法性及关联性的确认。
XX
债权人名称
编号
法定代表人/负责人
组织机构代码
委托代理人
联系电话
接收法律文件地址