・综　述・医院感染危险因素的研究进展潘　革1,熊　靖1,韦香妮1,审校　罗建明2(1.广西医科大学第三附属医院,广西南宁530031;　2.广西医科大学第一附属医院,广西南宁530031)关键词:医院感染;危险因素;研究中图分类号:R18113+2 文献标识码:A 文章编号:100524529(2003)1221194203 随着现代医学快速发展,高效、广谱抗生素及免疫抑制剂的长期、广泛使用,老年人口及慢性病、癌症患者的增加、大量侵入性诊疗技术的开展,近年来,医院感染(nosocomial infection,N I)率有上升的趋势。

它不仅增加了患者住院时间和费用,降低病床周转率,增加医务人员工作量,对患者的生命安全也构成了严重的威胁。

我国1998～1999年的126所入网医院的N I发病率为3192%,N I例次发病率为4113%1。

美国每年有200多万例N I患者,花费415亿美元2。

文献报道1,比利时N I发生率为1418%,澳大利亚为816%,法国为910%,英国为1112%,泰国为716%,1997年,香港玛丽医院N I发生率为2111%,心脏骤停以及心肺复苏术后N I发生率为6019%,气管插管术后的N I发生率为5015%,N I患者病死率达3214%3。

可见医院感染问题已经成为影响医院医疗水平和工作效率、降低医院竞争力的重要因素,引起当今世界各国的高度重视。

现就近年来N I危险因素的研究进展简述如下。

1　N I的危险因素111　年龄　Richards等报道4,血液感染和外科感染以约1～2个月婴儿多见;尿路感染多见于>5岁儿童;国内陆佩芳等5认为,年患者的年龄与N I发生率呈正相关(P<0101 ,因年龄越大,生理防御功能越差,N I的发生率越高。

112　基础病和病情严重程度及其治疗方式11211　内科　如冠心病、脑血管意外、恶性肿瘤、慢性支气管炎、糖尿病、慢性肾功能衰竭等发生N I为多5。

11212　外科　Harbarth等6报道外科患者N I发生率为1612%,比非外科患者(816%)高;Papia等7报道在563例外伤患者中,有209例发生N I(37%),经多变量分析,与N I 相关的因素有:使用机械通气(OR=216,P<01001 、多次手术(OR=218,P=0102)、多次输血(OR=213,P=0104)合并脊髓损伤(OR=510,P<01002 ;Michalopoulos等8报道2615例成人心脏外科复杂性手术,共发生严重脓毒血症41例,最常见的是联合冠状动脉搭桥术和瓣膜手术,41例严重脓毒血症与无脓毒血症病例(n=2574)比较进行单变量分析,有意义的因素有:年龄、手术类型、手术持续时间、出血或重做手术或大量输血(P<01002)、发生低心脏输出量收稿日期:2002212220;　修回日期:2003205211综合征;Khaodhiar等9研究手术前高血糖与N I的关系,认为高血糖可以是组织炎症性反应的结果,也可以作为感染和损伤的严重程度和免疫活性反应结果程度的指标,而手术前高血糖也是N I的一个重要的风险因素。

11213　儿科　Avila Figueroa等10报道在1d内调查全国21所公立医院的1183名住院儿童,N I率为918%(CI95%, 811～1116),用回归逻辑分析法发现有4个独立的N I危险因素:中央静脉导管(OR313;CI95%110～519)、全肠道外营养(TPN)(OR211;CI95%110～415)、呼吸机辅助呼吸(OR213;CI95%112～411)及低体重儿(OR216;CI95% 110～618)。

总的死亡率为418%,有N I的死亡率比无N I 的死亡率高2倍(OR216;CI95%113～511);Gray等11研究认为:患高血压母亲新生儿中性粒细胞减少症增加N I的风险度,而且发现这些新生儿的N I与其中性粒细胞减少持续时间有关。

11214　ICU　李革等12报道综合性ICU N I率为29133%, ICU患者发生N I的危险性比普通病房患者高5～10倍; Barrios Perez等13根据美国国家N I监测系统(NN ISS)的要求,对在ICU3个月内确诊的308例N I进行统计分析,其感染发生率为814%,发生密度为在ICU每停留1000d发生N I1219例次,机械相关感染率(device2associated infection rates)为每使用呼吸机1000d,发生肺炎2819例次,每导尿1 000d,发生尿路感染513例次,每留置中心静脉导管(CVC) 1000d,发生菌血症014例次;Richards等4对美国1992年1月～1997年11月间全国61个PICU进行流行病学调查,其N I发生率为5168%,几乎都与使用侵入性机械有关,认为PICU的分布与成人ICU不同。

Robertson等14对ICU中的100名患者、100位监护护士及500名献血者的血标本(对照组)进行幽门螺杆菌(HP)血清学检查,严重患者HP血清的阳性率(67%)显著高于对照组(39%)(P<01001 ,监护护士组HP血清学阳性(40%)显著高于年龄相匹配的对照组(19%)(P<0102 ,监护的持续时间与血清学阳性呈显著相关(P<0102),提示HP可以在医院内传播。

11215　化疗或抗生素治疗　Kremery等15报道,105例真菌感染患者在使用广谱抗生素预防或治疗后,8219%的真菌感染患者肠道厌氧菌群受到抗生素影响,其中4415%的患者接受了氧氟沙星的预防性用药;使用第三代头孢菌素、碳青酶烯类、糖肽类和广谱青霉素类比使用保护肠道厌氧菌・4911・Chin J Nosocomiol Vol.13No.122003的抗生素治疗更有可能增加曲霉菌的入侵感染(2719%比513%,P<01001);Richardson等16认为,广泛并长期化疗后的中性粒细胞减少症是全身真菌感染的主要风险因素,与真菌感染相关的死亡率是高的。

113　N I发生部位11311　国内资料　成人N I以呼吸道感染最常见,其次是　肠道及泌尿道感染1;儿科N I以消化道及呼吸道感染最常见17;ICU的N I以肺部感染最常见20149%,尿路感染10195%,手术伤口感染2147%12。

11312　国外资料　Harbarth等6报道瑞士大学4所附属医院的N I发生率为1116%;其中外科N I最常见(占总N I30%),其次是泌尿道感染(22%)、呼吸道感染(15%)、血液感染(13%)。

Avila Figueroa等10报道:儿童医院的N I以肺炎多见(25%),其次为败血症/菌血症(19%)、泌尿道感染(5%)。

Richards18报道美国ICU的N I以泌尿道感染最多(31%),其次是肺炎(27%)、原发性血液感染(19%);87%的原发性血液感染与CVC有关;86%的肺炎与应用呼吸机有关;95%的泌尿道感染与使用泌尿道导管有关。

美国PICU 的N I最常见的是血液感染(28%)、肺炎(21%)和尿路感染(15%)4。

114　N I的病原体11411　国内资料　吴安华等1在51820例次N I病例中分离出12265株病原体(2317%);革兰阳性(G+)球菌占2716%,其中金黄色葡萄球菌818%,表皮葡萄球菌810%,肠球菌219%;革兰阴性(G-)杆菌占5015%,其中大肠埃希菌918%,铜绿假单胞菌占816%,肠杆菌属616%;真菌1711%,其中明确为白色念珠菌者618%。

韦利萍等19报道广州市3所医院共检出金黄色葡萄球菌226株,确定为N I 金黄色葡萄球菌108株,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)60株(5819%),甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)44株(4112%);社区感染金黄色葡萄球菌118株,其中MRSA45株(3811%),MSSA73株(6119%),显示N I的MRSA高于社区感染(P<0105);说明金黄色葡萄球菌N I 多为耐药菌引起。

11412　国外资料　Harbarth等6报道,内科、外科及ICU的156例N I,常见的致病菌是大肠埃希菌(28%)、金黄色葡萄球菌(13%)、假单胞菌属(11%)及念珠菌属(10%),有1/3的病例无细菌学依据。

Michalopoulos等8报道,2615例的成人心脏手术患者有41例发生严重脓毒血症,出现54例次菌血症,其中37例次的病原体为G+球菌,6例为G2菌,11例次为白色念珠菌;表皮葡萄球菌26例次(48%),这是最普遍、孤立的病原菌。

脓毒血症通常发生在手术后头两周,且与细菌感染有关;手术20d后最常见的N I病原体是真菌。

Perl等20研究发现30%的金黄色葡萄球菌感染是由于内源性细菌所致;其感染菌株遗传基因与鼻部的菌株完全相同,金黄色葡萄球菌鼻部携带者增加手术室及静脉导管感染风险2～10倍。

Nathens等21报道,ICU中并发腹膜炎常见病原菌是肠球菌属、念珠菌属、表皮葡萄球菌和肠杆菌属。

Richards等18报道,美国ICU的血液感染致病菌最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)(36%),其次是肠球菌属(16%)和金黄色葡萄球菌(13%),真菌(12%);引起肺炎的致病菌是G-菌需氧菌(64%),其中铜绿假单胞菌21%,金黄色葡萄球菌20%;白色念珠菌是尿中分离出的较常见的致病菌,占真菌感染的>50%;真菌性尿路感染无症状者更为多见(P<01001)。

美国PICU的血液感染最常见的致病菌是CNS(30%),常见的肺炎致病菌是铜绿假单胞菌(22%),尿路感染以埃希菌属(19%)多见。

K ahla Clemenceau等22报道综合性医院ICU发生MRSA的暴发流行,携带MRSA的13例中有6例发展为显性感染,它们有相同的抗菌谱,其住院期有重迭,而且流行曲线提示是由交叉感染所致。

据报道14,15,23,因血液病、癌症使用免疫抑制剂化疗,致中性粒细胞减少,使用广谱抗生素造成体内正常菌群失调,一方面因体内真菌感染引起N I,另一方面外来真菌如新隐球菌和曲霉菌感染导致N I。

Y amamura等24报道加拿大1992～1994年的真菌感染,念珠菌属是血液感染重要的病原体,且日益增多;在415例念珠菌感染中,儿童48例(1116%),成人367例(8814%);其中白色念珠菌286例(6819%),近平滑念珠菌43例(1014%),光滑念珠菌34例(812%),热带念珠菌27例(615%),其他种类念珠菌18例(413%),混合性感染的念珠菌血症7例(117%);与念珠菌血症有关的临床死亡率为19%;其中儿童死亡率较低(217%);年龄>60岁及停留在ICU时间长者死亡率高。