02011706口口口口
单位工程名称
XXX--- XXX里程段路基
分部工程名称
预应力锚索
分项工程名称
垫块及混凝土封闭
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级
第条
试验报告编号：XXX，强度为XX MPa符合设计要求。
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
所用原材料的品种、规格、质量
第条
预应力锚索合格证编号：XXX，试验报告编号：XXX;
锚具、夹片合格证编号：XXX;
垫板合格证编号：XXX，
质量合格。
2
锚具、夹片、垫板安装
第条
符合设计要求。
3
锚索预应力张拉力
第条
采用分级加力，最终张拉力满足设计要求。
4
实际伸长值与计算伸长值比较
≤±6%
X
X
X
X
X
X
5
滑（断）丝检查
第条
无滑（断）丝现象。
6
锚索回缩量及夹片外露值
第条
符合设计要求。后的拉力及外观质量，合格后截除多余锚索，再进行锚固作业。
8
锚具最终锁定时的锚索回缩量及夹片外露值
一般项目
1
垫块尺寸的允许偏差
长度
±5mm
X
X
X
X
X
X
宽度
±5mm
X
X
X
X
X
X
高度
±5mm
X
X
X
X
X
X
施工作业人员
质量责任登记
勘察设计单位现场确认情况
（需要时）
现场负责人 年 月 日
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位
验收结论
监理工程师 年 月 日
预应力锚索检验批
锚索孔检验批质量验收记录表
02011701口口口口
单位工程名称
分部工程名称
预应力锚索
分项工程名称
锚索孔
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
锚索孔的布置形式及间距
第条
按照设计要求以Xm间距布置。
监理单位
验收结论
监理工程师 年 月 日
锚索制作检验批质量验收记录
02011702口口口口
单位工程名称
分部工程名称
预应力锚索
分项工程名称
锚索制作
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
所用原材料的品种、规格、质量
第条
预应力锚索合格证编号：XXX，试验报告编号：XXX;
锚具、夹片合格证编号：XXX;
垫板合格证编号：XXX，
质量合格。
2
钢绞线编束
第条
每束锚索的规格、组合形式符合设计要求。
3
锚索除锈
第条
安装前按设计要求除锈、出油污，对有死弯、接卸损伤、锈坑的钢绞线进行剔除处理。
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
第条
采用孔底注浆法，注浆密实，注浆压力符合规范要求。
施工作业人员质量责任登记
施工单位检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师
年月日
锚索张拉检验批质量验收记录
02011704口口口口
单位工程名称
分部工程名称
预应力锚索
分项工程名称
锚索张拉
2
锚索孔孔径
第条
最小孔径为XXm，平均孔径为XXm，满足设计要求。
3
锚索孔深度
第条
孔深大于XXm，满足设计要求。
一般项目
1
锚索孔的允许偏差
位置
±100mm
X
X
X
X
X
倾角
1%
X
X
X
X
X
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
评定结果
专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位
验收结论
监理工程师 年 月 日
注浆锚固检验批质量验收记录
02011703口口口口
单位工程名称
分部工程名称
预应力锚索
分项工程名称
注浆锚固
验收部位
施 工 单 位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
第条
符合设计要求。
一般项目
1
锚具底座顶面与锚孔轴线关系
第条
相互垂直，符合规范规定。
2
锚头防腐
第条
按设计要求涂刷防腐漆。
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位
验收结论
监理工程师 年 月 日
垫块及混凝土封闭检验批质量验收记录
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
所用原材料的品种、规格、质量
第10.10.9条
水泥合格证编号：XXX，试验报告编号：XXX;
粗骨料试验报告编号：XXX;
细骨料试验报告编号：XXX；
矿物掺合料试验报告编号：XXX;
外加剂试验报告编号：XXXX;
质量合格。
2
注浆体强度
第条
符合规范要求。
3
锚孔注浆