妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（最新版)妊娠合并糖尿病诊治推荐指南中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病(GestationaI diaberes meilitus，GDM)。

随着人群中糖尿病发病率的日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。

但是，GDM的诊断方法和标准一直存在争议，为此'2001年在美国国立卫生研究院(Narional Institute of Health, NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局” (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Our-comes．HAPO)。

根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabe-tes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)在2010年，美国糖尿病学会(American Diabetes Associa- rion，ADA)在2011年先后更新了GDM诊断标准，同时，基于临床随机对照性研究结果提示妊娠期间的高血糖严格管理可显著改善母儿结局。

中华医学会妇产科分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制定我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（草案），在指导临床处理中发挥了重要作用。

本次对该临床指南（草案）进行修改主要在原有基础上参考ADA, IADPSG，国际糖尿病基金(international diabetes foundation, IDF)，英国和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临床研究得到的大量循证医学的证据。

[诊断]一、糖尿病合并妊娠1.妊娠前已确诊为糖尿病患者。

2．妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随(血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。

(1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ng plasma glucose, FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl)。

(2) Immol多(200多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)者。

糖尿病高危因素如下：年龄在G0岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。

二、妊娠期糖尿病(GDM)GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。

GMD诊断方法和标准如下：1、有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄耐量试验（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。

OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。

检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。

放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

70gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)推荐标准，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol／L (92、180、153mg/dl)。

任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2．孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。

FPG≥5.lmmol／L (92mg/dl)，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT。

FPG≥4.4～5.Immol/L者，尽早做75gOGTT。

目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challenge Test）。

[治疗]一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理1．一般建议建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期(lGT或IFG)及曾患过GDM的女性。

曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30--50%。

如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做评价（B级证据）。

孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。

孕期需积极控制血糖，因此，可能会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。

早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。

评价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病，如果需要'应予治疗后再怀孕（E级证据）。

已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。

2．眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。

有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。

整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年（B级证据）。

孕前及孕期良好的血糖控制，可避免病情发展。

3．糖尿病肾病，对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。

已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐>265umol／L），或肌酐清除率<50ml／min／1.73㎡，妊娠可对部分患者肾功能造成永久。

陛损害。

肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。

糖尿病肾病肾功能正常者．如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。

4．糖尿病其他并发症，糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。

有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。

5．孕前药物合理应用孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂( ARB)，降脂药物等。

如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。

应在产前咨询时告知患者。

(1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，血压目标为110～129／65～79 mmHg。

孕期禁忌使用ACEI及ARB (E级证据)。

拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂( CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。

(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形(E级证据)，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。

孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。

(3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。

(4)应用二甲双胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。

6.孕前血糖控制糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。

1型或2型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。

2型糖尿病进行孕前咨询的相对少。

孕前及孕早期GhbAlc%稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。

孕前血糖控制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。

计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%<6.5%（如应用胰岛素，则<7%）(B级证据)。

GH-bAlc%<6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L，餐后<8.5mmol/L。

如GHbAlc%>8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。

二、妊娠期治疗原则（一）医学营养治疗(MNT)MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母儿并发症的发生。

2005年以来的两项随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I级）。

一旦确诊为GDM者，立即对患者进行医学营养治疗(Medi-cal nutrition therapy，MNT)和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。

经过MNT和运动指导，监测空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。

1．推荐营养摄入量(1)每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1。

表1 孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）能量系数平均能量孕期体重增长推荐妊娠中晚期推荐每周（Kcal/Kg理想体重） (Kcal／d) (Kg) 体重增长(Kg)低体重 33～38 2000～2300 12.5-18 0.51(0. 14～0. 58)理想体重 30～35 1800～2100 11.5-16 0.42(0.35 ～0. 50)超重朋巴胖 25～30 1500～1800 7-11.5 0.28(0. 23～0. 33)注：孕早期平均体重增加：0.5～2Kg；妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200Kcal/d。

虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。

对于我国常见身高的孕妇(150cm—175cm)，可以参考[身高( cm)-105]为理想体重值。

身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。

而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200千卡营养摄人。

(2)碳水化合物推荐摄入宜占总能量的00%—60%，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适。

应尽量避免食用蔗糖等精制糖。

等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。

监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算(A)。

当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制(B)。

(3)蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%～20%或以1.0～1. 2g/kg体重／d为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。

(4)脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%～30%。