经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术
经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术( puncture of brain hematoma by small drilling hole of skull)是非手术微创治疗脑出血最有效的方法之一,结合头颅CT和MRI对颅内出血部位的精确定位,常能准确指导颅内血肿穿刺,由于其方法简便,病人负担小,反应轻,正逐渐替代一部分传统的开颅清除术
1.适应症
1.1意识分缓状况(表36-2)1-111级及部分1v级者均可行钻孔颅内血肿抽吸治疗:
1.2出血部位脑叶出血、壳核出血及部分小脑出血者
1.3出血量大脑半球大于30ml,小脑大于10ml者
1.4病程和病情发病3-5天,病情进行性加重者
2.禁忌症
2.1 意识状况分级v级及部分IV级,脑疝形成或呼吸衰竭者
2.2 80岁以上或合并多脏器功能衰竭者
2.3血液病、出凝血时间过长或血小板少于5万者
2.4脑干、小脑蚓部出血者
3.术前准备
3.1出凝血时间、血小板计数、血糖、心电图和头颅CT检查:
2家属同意签字后,剃头和头皮清洗:
3.3消毒穿刺包(含颅钻、穿刺针、导丝),硅胶管,纱布,5~10ml注射空针,麻醉药物,尿激酶以及消毒液等
4.操作方法
4.1穿刺点的选定:是穿刺成功的关键,以CT显示血肿最大层面为靶点,以线尺或卡尺测量CT显示血肿中心距离后按比例换算,如幕上出血的穿刺,先测CT片上0一M线向上至最大血肿层面的距离,再测出血肿中心至额骨及枕骨外板的前后距离,换算成实际距离后,两者在颅表的交汇点,即为穿刺点。

原则上是血肿距头皮最近、避开大血管、血窦及重要功能区为准,穿刺深度为血肿内侧缘至同侧颅骨外板间的距离。

正确选点后,以龙胆紫作标记
4.2病人体位:取病灶朝上倒卧位,头部垫以硬枕
4.3穿刺:常规消毒,铺无菌洞巾,百分之2利多卡因5毫升局麻后,术者以一手固定穿刺部位的皮肤,一手持颅钻垂直刺入皮下组织达颅骨外板,加压旋转钻透颅骨,当有落空感后停钻,将导丝由颅钻侧槽内插入颅内,固定好导丝缓慢退出颅钻,将去针芯的穿刺针套在导丝外面插入颅内,拔出导丝插入圆钝头针芯,穿透硬脑膜,按计算深度缓慢向血肿腔内进针至有落空感时拔出针芯可见淤血涌出,接注射器轻轻抽吸。

如进针达预定深度无淤血流出时,可将针退至脑外颅骨内调整进针方向重新穿刺,当抽出血肿的百分之70~百分之80以后,观察无新鲜出血时即可拔出穿刺针,结束穿刺。

穿刺点涂予碘酒,纱布加压包扎,防止脑脊液外漏,如出血量过大,或凝血块多、血液粘稠不易抽吸时,可向血肿腔内一次注入尿激酶1~2万U,保留硅胶管,间隔4~8小时重新抽吸
5.注意事项
5.1病人头位必须正确,不合作者可给以镇静剂,锥颅方向应与颅骨表面垂直,以防穿针偏离靶点；
5.2穿针尖斜面应磨短,针芯尖要磨圆,向脑内进针时要插入针芯,以尽量避免损伤脑组织及血管；
5.3如需改变脑内进针方向时,必须将穿刺针退至颅内脑外,以减少脑组织损伤；
5.4如出血量过大,一次不可抽吸过多(小于60ml)防止减压过快过大、中线移位或脑组织塌陷而造成新的出血；
5.5抽吸中一旦有鲜血涌出,应立即停止抽吸,必要时注入止血药,并留置硅胶管,以利引流:
5.6应严格无菌操作以防止颅内感染,操作应尽量轻柔以防止不必要的损伤；
5.7术后严密观察病情变化,意识、瞳孔及生命体征的改变,一有意外,随时处理。