1例弥漫大B细胞淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者的药学监护林明琼;杨菁【摘要】One case of 30-year-old female patient was hospitalized due to diagnosing with malignant lymphom for 3 days, and she was detected rumor for 3 months. Then she received CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, epirubicin hydrochloride, vincristine, prednisone), 21 days as a cycle. Before the chemotherapy, she had taken entecavir as prophylactic antivirus therapy. During the chemotherapy she also received liver protection therapy such as reduced glutathione, magnesium isoglycyrrhizinate. According to disease situation of the patient, clinical pharmacists estimated the rationality of the chemotherapy and advised doctors to use entecavir as prophylactic antivirus therapy and took measures in case of adverse reaction. Pharmaceutical care and drug introduction to the patient was implemented to support the therapy perfectly and reduced adverse drug reaction as far as possible. At last, the patient recovered in the cycle therapy.%1例30岁女性患者,因发现颈部肿物3个月,确诊恶性淋巴瘤3 d入院.入院后,给予CHOP方案化疗(环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松),21d为一周期,化疗前给予恩替卡韦预防性抗病毒治疗,化疗期间给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗.结合患者的基础情况,临床药师通过评估化疗方案的合理性,建议医生选用恩替卡韦预防性抗病毒,同时对化疗可能出现的不良反应提出药学监护和对患者进行用药教育,最大程度地提高药物的疗效,降低药物不良反应的发生率.患者最终顺利完成本周期治疗.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2012(009)001【总页数】3页(P37-39)【关键词】弥漫大B细胞淋巴瘤;乙肝病毒;临床药师;药学监护【作者】林明琼;杨菁【作者单位】厦门第三医院药剂科,福建厦门361100;福建医科大学附属协和医院药学部,福建福州350001【正文语种】中文【中图分类】R969.4;R975+.5弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是常见的一种非霍奇金淋巴瘤（NHL），占NHL 的40%，目前普遍采用的标准化疗方案是CHOP（环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松）方案。
我国乙肝病毒（HBV）感染率为8% ～ 20%[1]，临床常可以见到有慢性HBV感染的NHL患者进行标准的联合化疗，由于存在慢性HBV感染，可能在化疗后期发生暴发性肝衰竭，严重影响病人生存质量及生存期。
本病例中，临床药师通过参与该化疗患者药物治疗过程，提出对化疗方案的分析、抗病毒药物的选择以及对患者的用药监护和用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。
1 病例概况患者，女性，30岁，体表面积1.68 m2 ，因发现颈部肿物3个月，确诊恶性淋巴瘤3 d入院。
右颈部肿物无压痛，无进行性增大，伴视物模糊、听力下降。
查颈部CT示“颈部多发肿大淋巴结”，“EB病毒IgA抗体，阴性”，肿物穿刺活检病理示“弥漫性大B细胞淋巴瘤（Ann Arbor-Cotswolds分期：Ⅲ2A期）；CD20、CD79a、Bcl-6、Mum-1（+++）、CD30（++）、CD3（+）、Ki-67 85%”。
患者1997年在外院诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，2006年10月接受抗病毒、保肝等治疗（具体不详）。
无药物、食物过敏史。
入院体检：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），IPI评分：1分。
右颈部可触及一肿大淋巴，约4 cm×5 cm，质较硬，边界尚清，表面光滑，固定，无压痛，其余全身各浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及包块，四肢无浮肿。
入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）；慢性乙型病毒性肝炎。
辅助检查：乙肝病毒DNA 9.81E6 IU·mL-1，乙肝表面抗原＞250 IU·mL-1，乙肝表面抗体2.25 Miu·mL-1，乙肝e抗原476.75 S/C.0，乙肝e抗体15.18 S/C.0，乙肝核心抗体9.47 S/C.0；生化全套ALT 60 IU·L-1，LDL 4.82 mmol·L-1，HBDH 189 IU·L-1，LDH 184 IU·L-1。
β2 微球蛋白（血液）1.20 μg·mL-1，血常规正常。
心电图：窦性心动过缓。
PET/CT示：双侧颈部、双侧腋窝、腹腔胃小弯旁、腹膜后、双侧腹股沟多发高代谢淋巴结肿大，符合非霍奇金淋巴瘤显象；脾脏肿大，代谢增高，考虑淋巴瘤脾脏受侵；全身其他部位18F-FDG PET/CT显象未见明显异常。
2 主要治疗经过和药学监护该患者诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤合并慢性乙型病毒性肝炎，乙肝病毒DNA 9.81E6 IU·L-1，乙肝表面抗原＞250 IU·mL-1，入院后先给予恩替卡韦抗病毒治疗，选用CHOP方案化疗，初始治疗方案为：环磷酰胺750 mg·m-2 （iv），第l天；表柔比星50 mg·m-2（iv），第l天；长春新碱1．4 mg·m-2 （iv），第l 天；泼尼松100 mg （d1 ～ d5），po，21 d为一周期。
同时给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗，化疗前30 min给予格拉司琼和地塞米松止吐，化疗期间同时进行血压监测和心电监护。
2.1 药学监护点1：评估化疗方案弥漫大B细胞淋巴瘤患者在CHOP方案化疗基础上联合利妥昔单抗(R-CHOP方案)，可以明显提高患者的治疗有效率，并延长患者的生存期[2]。
在HBsAg阳性以及HBsAg阴性而既往曾感染过HBV的患者中，接受含利妥昔单抗免疫化疗后均可导致HBV的激活[3-4]，HBsAg阳性DLBCL患者应用R-CHOP方案化疗后比CHOP方案化疗HBV激活率更高。
该例患者乙肝病毒DNA 9.81E6 IU·L-1，乙肝表面抗原＞250 IU·mL-1，ALT 60 IU·L-1，此次化疗先不用利妥昔单抗，初始选用CHOP方案化疗是合理的。
2.2 药学监护点2：预防HBV再激活的抗病毒药的选择该患者化疗方案有环磷酰胺、多柔比星、泼尼松等，且泼尼松的剂量较大。
泼尼松和多柔比星与病毒再激活最为关联，感染HBV的患者在使用CHOP方案化疗时，其HBV再激活率会增加，预防性抗病毒治疗可有效降低HBV激活风险。
根据2007年美国肝病学会《慢性乙型肝炎防治指南》[5]专家推荐意见，拉米夫定（LVD）、阿德福韦酯（ADV）及恩替卡韦(ETV)可用作肿瘤化疗前预防性抗病毒治疗。
拉米夫定可预防化疗所致乙肝病毒再激活[6] 。
但由于CHOP方案化疗需要8个周期，至少6个月，且治疗结束后仍需服用拉米夫定至少6 个月。
而拉米夫定的2 年耐药率为38%，随着用药时间延长,耐药率增加[7]。
恩替卡韦具有很强的抗病毒活性，优于拉米夫定和阿德福韦酯。
冯洪玲等[8]研究显示，对于此类免疫受损后HBV再激活的特殊人群，ETV显示出了抗病毒能力强，起效快，并能长期有效的抑制病毒复制及病毒反弹等优越性，可能与ETV能够抑制HBV聚合酶全部3 个作用环节，并对cccDNA有一定的抑制作用有关。
考虑到患者的乙肝病毒复制较高，而恩替卡韦的抗病毒活性高于ADV、LVD且起效快，选用恩替卡韦抗病毒是合理的。
2.3 药学监护点3：表柔比星的心脏毒性及其与环磷酰胺合用的不良反应CHOP 方案中, 表柔比星具有潜在的心脏毒性，环磷酰胺与表柔比星合用时，心脏毒性增加。
该患者心电图示：窦性心动过缓，用药期间同时监测心电图的变化。
因强的松有水钠潴留和排钾的作用，密切观察血钾的变化，嘱患者多食含钾、镁丰富的食物, 如橙汁、桔子、香蕉等。
2.4 药学监护点4：肝功能损害的监测对于有血清HBV指标阳性的NHL患者，接受化疗前及化疗中应密切监测HBV DNA和肝功能,该患者用药前ALT 60 IU·L-1，高于正常值, HBV-DNA 9.81 E6 IU·mL-1，复制较高。
用药期间应观察患者的临床症状和体征，并进行肝功能检测和监测血清HBVDNA 水平。
如出现肝功能恶化的症状或体征，应暂停化疗。
该患者在用药期间ALT降至正常值，乙肝病毒DNA 9.45E5 IU·mL-1。
2.5 药学监护点5：CHOP方案致骨髓抑制的监测CHOP方案化疗引起的骨髓抑制一般发生在7 ～ 14 d，可引起全血细胞的减少，但以白细胞和血小板减少为多见。
化疗前、后常规检查血常规,每周1 ～ 2次。
该患者化疗后白细胞降至2.8×109·L-1，必要时给予粒细胞集落刺激因子升白细胞至恢复正常。
用药期间密切观察患者有无乏力、眩晕现象及皮肤黏膜有无出血点，避免服用非甾体类抗炎药和含阿司匹林的药物。
2.6 药学监护点6：对患者的用药教育告知患者恩替卡韦不宜与食物同服，应空腹或餐前、餐后至少2 h服用。
恩替卡韦常见不良反应有：头痛、眩晕、疲劳、恶心等，擅自停药可能会出现肝炎病情急速加重的情况。
服用期间若出现明显不适症状或出现耐药现象，应与医生及时联系，在医生指导下改变治疗方法。
CHOP方案引起恶心呕吐是最常见的不良反应，化疗前30 min应给予格拉司琼，化疗期间应选择高蛋白、高热量、高维生素及清淡易消化的温软食物，少食多餐。