未按规定时间书写日常病程记录 病程记录中重要的病情变化未记录
病程记录中重要的治疗措施未记录 病程记录中对病程变化缺分析及相应处理意见
病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
★缺输血记录
★输血记录按三步法记录（输血前、中、后） 有抢救医嘱缺抢救记录
病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况
七 、 知 情 同 意 书
1、手术同意书内容术前诊断手术 名称、术中或术后可能出现的并发
★缺输血知情同意书或有效签名
症、手术风险、患者姓名、医师签 各类知情同意书有缺项
10
名等。 2、特殊检查、特殊治疗同意书内 容包括特殊检查、特殊治疗项目名
★缺两级医师签名 ★缺医保相关资料
称、目的、可能出现的并发症及风 使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等），缺患者（近
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2、一般项目填写齐全。
缺个人史
3、主诉体现症状＋（部位）＋时 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
二 、 入 院 记 录
间，能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相
缺月经婚育史
符；能反映本次疾病起因、演变。 缺家族史
20 诊疗过程要求重点突出、层次分 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
一次、病情稳定患者至少5天一 死亡讨论记录有缺陷 次，对诊断不清、治疗不顺利的疑 难危重病人必须有科主任或副主任 缺上级医师查房
医师以上人员的查房记录。
上级医师首次查房未在48小时内完成
5.手术科室相关记录：术前要有手 上级医师首次查房记录有缺陷
术者、麻醉师查看病人的记录；术 前一天有病程记录；术前小结；中
院诊断、出院医嘱。
出院（死亡）记录某一部分内容不全
录
出院（死亡）记录缺上级医师签名
乙级 5
2/部分 1/部分
2
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
五
、
住院48小时以上有血尿常规化验结 住院超过48小时缺血、尿常规化验单
辅 助
5
果。输血前要求查乙型肝炎抗体五 有医嘱但缺辅助检查报告单 项、转氨酶、梅毒抗体、丙肝抗体 缺病理报告单（出院时病例报告单未回除外）
1、首次病程记录因当在患者入院 未在6小时内补记抢救记录
后8小时完成，内容包括病例特点 、初步诊断、诊断依据及鉴别诊 抢救记录内容缺病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称
断，诊疗计划。
缺交（接）班记录
2、日常病程记录要求;对病危患者 每天至少记录一次；对病重患者一
交（接）班记录内容有缺陷
天一次；对病危稳定的患者，至少 未在规定时间内完成交（接）班记录
缺主诉 主诉描述有缺陷
主诉与现病史描述不符合 现病史发病诱因描述不清
现病史主要症状特点描述不明确（如疼痛五要素） 现病史主要疾病发展变化过程描述不清
现病史叙述层次不清、混乱、颠倒 发病后诊治情况记叙不清楚
缺与本次入院有关的重要阴性症状（鉴别诊断资料）
缺既往史
1、要求入院24小时内完成由住院 医师完成的入院记录。
明，慨念明确，运用术语准确。有 缺体格检查 鉴别资料。 5、既往史、个人史、婚育史、家 体格检查一般项目遗漏（10项）
族史齐全。
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
6、体格检查项目齐全，要求全面 、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。
体格检查顺序颠倒 体格检查遗漏系统或主要的阳性体征 体格检查记录描述不规范
修改处缺修改日期或修改人签字
容，并注明下达时间，应当具体到 签名潦草不能辩认
分钟。
病历眉目栏填写不完整
嘱
用非蓝黑墨水或碳素墨水书写
乙级 1∕处
2 1/处 1/处 0.5/项
1
缺医嘱时间或医师签名
2/处
缺有创诊疗操作知情同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
缺手术知情同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
缺麻醉知情同意书或有效签名
内要有手术者或主治医师的查房记 缺出院前上级医师同意出院记录
录。
择期手术缺术前小结
病程较重或难度较大手术缺术前讨论 术前缺第一手术者查看病人的记录
第2页
乙级 1 2
乙级 2
乙级 1 3 3
乙级
3∕项 乙级 1/部分 乙级 1/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 乙级 2/次 乙级 2/次 2/次
实习医师书写的病程记录无上级医师审核签字
等以上的手术要有术前讨论。手术 危重病人缺科主任或副主任医师以上查房记录
记录应当有手术者书写，特殊情况 疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录
下由第一助手书写时，应由手术者 签名，应于术后24小时内完成；术
植入材料缺条形码黏贴
后须连续记录3天病程记录，此3天 影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处理和记录
险、患者签名及医师签名等。
亲属）签名同意书
★危重患者未下发病危或病重通知书
乙级 乙级 2∕项 2/级 乙级
1/项
乙级
放弃抢救治疗缺知情告知书或缺患者（近亲属）意见及签名 乙级
★缺尸体解剖知情同意书或授权者有效签名
5
说明：1、适用范围：适用病历文书的环节质量评价及终末质量评价。
2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
1/部分
3/次 1/处 2/次 乙级 1/处 2/次 3/次
2 2/次 1/处 乙级
2 2 乙级 2∕项 5 3 1 2∕次 乙级 3/次 乙级 乙级 2 乙级 乙级 2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单
乙级
பைடு நூலகம்
麻醉记录有缺项
1/项
缺麻醉医师术后访视病人记录
2
缺手术安全核查记录
乙级
缺手术记录
丙级
3天记录一次。病程记录要求内容 缺转出(入）记录
要求及时反眏病程变化、分析判断 转出（入）记录有缺陷 、处理措施、效果观察，要记录诊 疗过程中需要向患者及家属交代的 未在规定时内完成转（入）记录
病情及他们的意愿。要有出院前一 缺阶段性小结
天病程记录，内容包括患者病程变 阶段性小结有缺陷
化情况及上级医师是否同意出院的
首
页
手术操作名称栏未填写
手术操作名称栏填写有缺陷（项）
有病理诊断报告、病理诊断未填写
病理诊断填写有缺陷（项） 药物过敏栏空白或填写有误
★缺科主任签名 ★缺三级医师签名
★缺质控医师签名
缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 未在患者入院24小时内完成
未按规定书写再次或多次入院 一般项目填写不全（10项）
3、总分为100分，根据所得分划分病历等级：
（1）、≥90分为甲级病案；（2）、75-89.9分为乙级病案 （3）、＜75分为丙级病案。
（4）、单项缺陷如有两项为乙级，则定位丙级病历。
科质控员签名：
科主任签名：
院质控医师签名：
第3页
第4页
第5页
第6页
缺必要的专科或重点检查记录 专科情况记录有缺陷
必要的辅助检查空缺 辅助检查抄写有缺陷
第1页
等级：
扣分标准
科室 质控科 评分 评分
乙级
0.5
乙级 1
0.5
1 0.5
乙级 0.5
1 1
0.5 1
0.5 2
5 2/级
1
丙级 5
1 0.5/项
5 3
3 1
3 2
1 1
2
2 1
2 1
2 2
1 丙级
0.5/项 2
医院住院病历评分标准
姓名：
科室：
住院号：
得分：
科质控得分：
科等级：
院质控得分：
项分 目值
基本要求
缺陷内容
传染病漏报
一项未填写（自然缺项除外）
3项未填写 门（急）诊诊断未填写
门（急）诊诊断填写有缺陷
入院诊断未填写
一
入院诊断填写有缺陷
、
出院诊断未填写
病 历
10
准确填写首页各项，不能空项。 出院诊断填写有缺陷 ★其他诊断未填写（个）
三 、 病 程 记 录
意见。
缺会诊记录
3、上级首次查房记录应当在患者 会诊记录有缺陷
入院48小时内完成，内容包括补充 缺有创诊疗操作记录
40
的病史和体征、诊断及依据、鉴别 诊断分析、诊疗计划等。
有创诊疗操作记录有缺陷
4、上级医师日常查房记录；病危 缺出院前一天记录
患者每天一次、病重患者至少3天 缺死亡讨论记录
检
、HIV。
查
已输血病历中缺输血前相关检查结果
报关单、检查单黏贴不规范、不整齐或缺标记
乙级 2∕张 1/项
2 1/项 1/处
缺整页病历记录造成病历不完整
丙级
六
有明显涂改
、 基 本 要 求 及 医
11、字迹清楚、无错别字、自造 涂改不规范
字，不允许有任何涂改。2、打印 字迹潦草不能辩认
5
病历不能有重复拷贝，符合有关规 定，每项医嘱应当只包含一个内
手术记录内容有缺项
2∕处
手术记录由第一助手书写而无手术者签字
乙级
手术记录未在24小时内完成
5
缺术后当天记录
3
术后记录有缺陷
1
缺术后连续3天记录
乙级
术后三天内无手术者或上级医师查看病人记录
2
四
缺出院记录（死亡记录）
、 出 院 记
内容包括：主诉、入院时情况、入 未在出院后24小时内完成记录书写
10 院诊断、诊疗经过、出院情况、出 出院（死亡）记录缺某一部分内容
1 乙级
1
乙级 0.5/项