• 和县级医院双向转诊绿色通道已运行 ，目前来说，有些特殊病人不好转诊 ，一般都能顺利转诊。 • 建议非专业的家庭医生遇到要转诊的 病人，先请专业医生会诊，如确实不 能治疗，再写转诊单，履行转诊手续 。
• 村医负责签约居民日常管理；乡镇全 科医师或专科医师负责对病情控制不 满意、病情复杂居民的管理，并对村 医给予评估及技术指导；县级专科医 师负责乡镇全科医师或专科医师管理 后病情控制仍不满意、病情比较复杂 及其他需要向上转诊的居民管理，并 对乡镇医师服务给予评估与技术指导 。
在基层医疗卫生机构医疗服务收费项目中，增设“家庭 医生签约服务费”收费项目。合理调整基层医疗卫生机构收 费价格标准，及时增补和调整基层医疗卫生机构出诊、巡诊、 家庭病床、家庭护理、健康管理、远程监测等服务的价格和 收费方法。 三、明确老年人家庭医生签约服务项目和内容（后面具 体讲） 对签约服务的老年人在保障落实基本公共卫生服务项目 的基础上，扎实做好以下规定服务项目：1、每年为签约老 年人提供7次免收个人一般诊疗费的门诊服务（乡镇56元）； 2、为签约老年人进行一次综合健康评价，并及时反馈给本 人及家属；3、根据老年人身体状况，为签约老年人制定一 套个性化健康管理方案，协同亲属监督实施；4、于每年入 冬或秋冬换季前，在老年人自愿的基础上，统一为签约老 年人免费进行一次流感疫苗接种；5、其他服务项目（具体 见附件）。
内容定位 服务目标 服务模式
ห้องสมุดไป่ตู้
中心卫生院家庭医生服务团队 居民
基本医疗服务、公共卫生服务等 维护促进居民健康 签约
服务时间
服务地点 经费保障
以工作时间为主
中心卫生院及辖区内卫生服务机构 政府投入为主
关于进一步做好老年人家庭医生 签约服务工作的通知
各医疗卫生单位： 为认真贯彻落实省委办公厅、省人民政府办公厅《关于进一步深化医药卫生 体制改革的意见》（鲁办发„2018‟18号），省政府办公厅《关于印发山东 省创建全国医养结合示范省工作方案的通知》（鲁政办字„2018‟28号）和 市卫计委等四部门《关于进一步做好老年人家庭医生签约服务工作的通知》 （临卫基层发„2018‟19号）要求，现就进一步做好老年人家庭医生签约服 务工作通知如下：
二、统一老年人家庭医生签约服务费标准要求 根据《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》（鲁政办字„2018‟ 28号）要求，家庭医生签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经 费和签约居民分担，60岁及以上老年人家庭医生签约服务费每人每年130 元，其中基本公共卫生服务经费承担65元、医保基金承担35元、居民个人 付费30元（其中县财政补助20元，个人负担10元）。 医保基金承担部分按照辖区内签约的老年人人数确定，其中参加居民 医疗保险的，从普通门诊付费总额中调剂使用；参加职工医疗保险的从统 筹基金支付。基本公共卫生服务经费承担部分，由财政部门按照人均10元 标准将部分新增资金用于家庭医生签约服务。签约服务费所需医保基金、 基本公共卫生服务经费、财政补助资金按照“当年拨付、次年结算”的办 法拨付下达，签约居民个人付费部分在签约时一次性缴纳。乡镇卫生院、 社区卫生服务中心年度家庭医生签约服务费经县卫计局审核后，报县人社、 财政部门。
家庭医生工作最终目的：
“
普及健康知识、参与健
康行动、提供健康保障、 延长居民寿命”
人民健康 重于泰山 谢谢聆听
60岁及以上老年人家庭医生签约服务内容
服务类别
服务内容 建立健康档案，并根据随访和诊疗情况进行记录和更新。 开展健康评价。对老年人年度体检情况逐一进行综合健康评价，并将体检结果和 评价反馈给老年人或家属。
基本公共 卫生服务 签约服务
制定健康管理方案，配备小药箱。根据老年人身体状况、家庭情况、生活方式、 服药情况等，制定个性化健康管理方案。
一 充分认识老年人家庭医生签约服务工作的重要意义 家庭医生签约服务是落实全国卫生健康大会精神、贯彻新时期卫生健康 工作方针，是牢固树立以人民群众健康为中心工作理念，推动工作重心 下移、资源下沉，落实基层首诊、分级诊疗制度的具体体现。做好老年 人家庭医生签约服务，满足老年人健康养老服务需求，实现居家服务医 养结合，对于有效应对我们国家老龄化日益加剧问题，具有重要的现实 意义和深远的历史意义。省委、省政府高度重视，把65岁及以上老年人 家庭医生签约服务工作，纳入全省经济社会发展综合考核，明确提出 2018年签约服务率要达到70%以上。各单位要充分认识老年人家庭医生 签约服务工作的重要意义，认真落实上级决策部署，加强组织领导，做 细做实做好老年人家庭医生签约服务工作，做到签约一人、履约一人、 做实一人，靠高质量的签约服务，增强老年人群的获得感和满意度。
中心卫生院 家庭医生签约服务培训
定
义
家庭医生签约服务 是开展以家庭医师服务团队为核心，以居民健康管理为 主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服 务的原则下，家庭医生服务团队与服务家庭、服务居民 签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居 民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。
中心卫生院家庭医生服务 提供主体 服务对象
开展健康管理和健康教育。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防 跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等日常健康指导，提高自我保健意识 和能力。
服务类别
服务内容
每年为每名老年人提供7次免收个人一般诊疗费的门诊服务
实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医路径，提供转诊服务。
提供慢性病长处方政策服务，优先保障用药，指导合理用药。
基本医疗 签约服务
协助预约上级医院专家门诊。
协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。
提供一对一的电话或网上健康问题咨询。
提供老年人医养结合需求评估及宣传培训。
备注
1.老年人日常门诊诊疗过程中药费、检查费及超过7次以上的 诊疗费继续由医保基金按原渠道报销。 2.个人自付部分，可根据老年人身体情况、健康需求，在此 内容基础上，进一步制定中级包、高级包，自付标准据此调整。 3.签约的65岁以上老年人每年享受一次基本公共卫生服务免 费健康体检。体检服务成本由基层医疗卫生机构按基本公共卫 生服务经费列支，不纳入家庭医生签约服务费。 4.60-65岁老年人体检包括体格检查和部分辅助检查。
四、落实老年人家庭医生签约服务政策 各医疗单位要明确职责分工，加强统筹协调，规范团队组 建和管理，细化签约流程，完善信息系统功能 ,强化二级以上 医院服务支撑，力争各项政策措施有效落地；完善综合激励政 策和基层医疗卫生机构内部激励机制，将提供优质签约服务、 维护群众健康的责任落实到家庭医生个人和团队，推广标准化 工作量做法，将签约人群服务利用情况以及服务数量、质量和 群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，鼓励多劳多得、 优绩优酬，签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机 构收入组成部分，可用于人员薪酬分配；加强签约服务的考核 和评价，要建立家庭医生签约服务的考核评价机制，完善以家 庭医生签约团队建设、签约对象数量与构成、服务质量、健康 管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比 例等内容为核心的评价考核指标体系 ,力戒官僚主义、形式主 义。
• 基本医疗服务 • 基本公共卫生服务 • 健康管理服务 • 个性化服务 • 其他服务内容 咱们只要知道县级文件内容就可。
• 签约咨询与宣传—签约服务解 释说明—健康评估—签约合约 文书签订—制定健康管理计划 —履约—管理考核—续约或解 约。
• 签约居民预约家庭医生—持卡（本） 到机构就诊—导诊分诊—优先到签约 家庭医生处就诊—优先诊疗—提供服 务（基本医疗+基本公卫+其他）—必 要时转诊—完善健康档案—“一对一”个 性化健康指导—帮助签约居民获得签 约带来的其他便利服务—预约下次服 务时间—结束就诊。
• 4.家庭医生应告知居民每天方便接听电话的 时间，其余时段可安排团队其他人员接听 和咨询。对于非工作时间，应与居民明确 做好约定，不要过度拉高群众的期望值。 • 5.签约服务要按服务协议及时开展，要有效 、规范、并做好记录。对不履行签约服务 或服务时不配合的，应记录原因、签字确 认，做到有案可查。 • 6.随访时患者自测数据仅用作参考，不用于 诊断、治疗。建议为家庭医师购买医疗责 任保险。
• 基本要求：要将签约服务理念、服 务方式准确传达给予签约居民，不 夸大宣传，不做过度的、不符合机 构实际、医务人员无法履行的承诺 。服务过程中注意防范医疗风险， 关键环节中履行好告知职责。
• 1.引导居民正确理解签约服务内涵。家庭医 生≠私人医生，签约服务≠上门服务。 • 2.限于基层医疗机构的功能定位及医疗条件 ，紧急情况下建议拨打120或自行到附近医 院急诊就诊，或上级医院就诊。时间允许 情况下可先咨询签约医生。 • 3.确需上门服务的特殊人群仔细评估后，如 符合相关服务条件，居民且愿意承担上门 服务风险的，可上门服务，并且要收费。
• 1.团队长职责： • 2.家庭医生职责： • 3.护士职责： • 4.公共卫生人员职责： • 5.二级以上专家团队职责：
• 团队和居民实行双向选择，居民自愿选择团队。 • 一个居民同期只能签一个团队，鼓励就近签约， 也可跨区域签约。 • 共同生活的家庭成员多人签约时，尽量选择同一 家庭医生一级团队。目前只是针对老年人签约， 以后再具体培训。 • 服务周期原则一年，期满居民自愿续约、解约或 更换团队。