解剖－结肠神经支配
▪ 右半结肠 ▪ 迷走神经（副交感） ▪ 肠系膜上神经丛（交感） ▪ 左半结肠 ▪ 盆腔神经（副交感） ▪ 肠系膜下神经丛（交感）
解剖 －回盲部
三、大肠癌的分子生物学 变化
大肠癌发生，发展的过程中涉及到多 个基因,大分子的变化。
根据大肠癌发展过程中病理形态学的 变化及其伴随的基因变化已被归纳成如 图。
后较好
形态学分类
浸润型 ▪ 左半结肠多见 ▪ 沿肠壁浸润生长导致肠腔环行
狭窄。 ▪ 肿瘤发展快、易致肠梗阻、
恶性度高、预后差
形态学分类
溃疡型 ▪ 直肠多见 ▪ 肠壁深层侵润性生长 ▪ 恶性度较高
组织学分类
腺癌：占结肠癌的大多数
粘液癌：预后较腺癌差
未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最 差
Dukes分期
Anemia Anorexia
Fever
FOBT
右半结肠癌
Mass
Weight loss
Abdominal pain
临床表现
左半结肠CA ▪ 排便习惯改变 ▪ 间隙性便秘和便频 ▪ 粘液血便 ▪ 腹痛
Blood in feces
左半结肠癌
Constipation
• 2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险
Li Ming，Chinese Journal of General Surgery，2004
发病率增加原因
▪ 人口增加及老龄化
▪ 男性：10.5%；女性：13.9%
▪ 危险因素变化
▪ 男性：8.6%； 女性：3.8%
估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%~10%
Cancer: late
高危人群
（1）一级亲属有结直肠癌史者。 （2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。 （3）大便隐血试验阳性者。 （4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、
慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精 神创伤史。
病理--好发部位
直肠癌－腹膜返折以下占2/3～3/4 结肠癌－乙结肠为主
病理与分型
大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式 密切相关。
饮食饮水 生活环境
饮不洁史
体力活动
吃红烧鱼
精神创伤
......
吸烟......
遗传背景
肠息肉史 家族肿瘤史
......
遗传性 散发性
症状史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等
低纤维素
高热卡
饮食习惯
高动物脂肪
酗酒
高蛋白
高脂肪、高蛋白和低纤维素
发病率
▪ 结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的 恶性肿瘤。以41～51岁发病率最高。
▪ 在我国近20年来尤其在大城市，发病率明 显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。
病因
一、大肠癌的癌前病变
(1) 家族性息肉病:
该病系显性遗传，腺瘤发生15年以 后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一 半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉 数＞100个。
▪ 女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞 种植的结果。
▪ 医源性种植：手术区和切口的转移。
三、淋巴道转移
淋巴道转移为主要的转移途径。
当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可 能性。
在可切除的大肠癌病人中，手术时有 40%~50%的病人已有淋巴结的转移。
大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中 间，系膜根部三群。
中国结直肠癌发病有多 少？
1980年
7.98万
1985年
9.12万
+14.2%
2002年
15.1万
+65.6%
2005年
17.2万
+13.9%*
每年递增4.2%（上海，1973-1993年）
* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231
中国结直肠癌发病率也在 上升
年份
发病率 （1/10万）
Microsatellite
Instability
Pathway
?
Methylation Pathway; P16, MLH1
MSI markers Bat-26 etc TGF1RII Bax IGFIIR
Chromosomal Instability Pathway
DCC LOH p53
Cancer: curable
正常 上皮
基因
增生 微腺瘤
早期 腺瘤
中期 腺瘤
晚期 腺瘤
癌
浸润 转移
MCC APC hMSH2
hMLH1 hPMS1 hPMS2
K-ras
DCC
P53 nm23? 其它
? 大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图
Normal
APC DNA hypo-
methylation
Hyperpro-
ras
liferation
2005 17.2 9.9
The Accident of Cancer in Beijing (during 1993 to 1997)
lung breast colorectum stomach
liver esophagus
pancreas kidney brain
bladder
0
13 9.5 6.4 5.7 3.6 3.4 2.6
Beijing
Shanghai
In the city of China, The rank: 2nd~3rd
(1993-1997)
I. 大肠癌发病率: 美国，中国 II. 老年人的大肠癌发病率 (女性更明显):
中国 III. 直肠癌 ，结肠癌 (“右移”) 在中国
(直肠癌:结肠癌 3:1 2:1) IV. 早期大肠癌
转移途径
结肠淋巴转移
▪
结肠上
▪
结肠旁
▪
中间组
▪
中央组
依次转移，少数呈跳跃式
四、血运转移
大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤 细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最 常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可 已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。
肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直 接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转 移至肺或脑。
吸烟
肥胖
其他因素
年龄>50Y 缺乏运动
解剖
解剖
▪ 粘膜 ▪ 粘膜下层 ▪ 肌层 ▪ 浆膜
解剖—结肠动脉血供
▪ 回结肠动脉 ▪ 右结肠动脉 ▪ 结肠中动脉 ▪ 左结肠动脉 ▪ 乙结肠动脉
解剖－结肠静脉回流
▪ 肠系膜上静脉 ▪ 肠系膜下静脉 ▪ 脾静脉 ▪ 门静脉
解剖－结肠淋巴引流
▪ 结肠上淋巴结 ▪ 结肠旁淋巴结 ▪ 中间淋巴结 ▪ 中央淋巴结
中国十大恶性肿瘤致死率
恶性肿瘤 第一位 肺癌 第二位 肝癌 第三位 肠癌 第四位 胃癌 第五位 鼻咽癌 第六位 食管癌 第七位 乳腺癌 第八位 白血病 第九位 膀胱癌 第十位 宫颈癌
死亡率(1／10万) 46.42 30.39 11.29 11 8.48 5.82 4.7 4.17 2.4 0.75
Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚 期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层
B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者
C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除
TNM分期
T：Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织
N：N0 无淋巴结转移 N11~3个淋巴结 N2 >=4个
(2) 腺瘤性息肉：
大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大 多数学者所接受，约占大肠癌70％。
腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直 径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小 于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％。
腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹 的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单 个腺瘤为高。
高脂肪，高蛋白饮食
高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次 级胆酸比例增高。 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增 快，是大肠癌发生的促进物。 高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内 的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减 少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从 而抑制肠细胞的更新速度。
结肠癌
发病率
▪ 西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是 20：1，美国年新发病例已超过155000例，占 所有癌肿的15％
▪ 亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低
▪ 我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位
▪ 大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃 癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃 癌之后成为第三位的癌肿
2. 腹痛：
是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或 仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为 阵发性绞痛。
3. 腹部肿块：
瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大
结肠癌临床表现
4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢 性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或 阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠 癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。
大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转
转移途径
血行播散 ▪ 结直肠静脉回流至门静脉
肝为常见远处转移途径 ▪ 门静脉系进入体循环
可转移至肺、骨、脑
肝脏转移灶
结肠癌临床表现
早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 1. 排便习惯与粪便性状的改变：
常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、 便秘、粪便中带血、脓或粘液。
大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低 纤维素为特征。