Pro:未及时安 排回诊… Check: • 门诊预约系统 • 病人初诊病历 • 门诊追踪流程
于产房， 护士J分身 乏术，只 得将病人 交给另一 名护士B。 罗先生想 找医师， 人员告知 医师有空 会过来看。 护士B为 罗太太作 完身体评 估后，请 新来的产 科护士P帮 病人打静 脉输液。
护士P过 了40分钟 静脉针仍 未打上， 病人可能 有脱水现 象，护士 B接手。 此时宫缩 图仍显示 为平线。
推移图
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三阶段：确认根本原因
步骤十：从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是 近端原因：


当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
如何找到问题所在－RCA问题确认工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差异分析
Nominal group 无记名团体法
近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差異


近端（直接）原因指造成事件中较 明显或较易联想到（最接近）的原 因。 根本原因则是找出事件的潜在错误， 也可说是造成近端原因的原因，即 是组织中系统的问题。
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)


为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
C larify current knowledge of the process. (阐明对该流程的认知) U nderstand causes of process variation . (了解该流程产生变量的原因) S elect the process improvement. (选择改善流程)
RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 柜台人员挂号未以 病人安全为考虑 挂号规范无相关规定 Why? 医院未提供给所有 人员以病人安全为 主之服务 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程
罗太太有宫缩现象。 CR刚結束今天的第4 台刀，护士B请CR 去看看罗太太，并 告知胎儿有心跳减 速现象。此时同时 亦有其他床病人有 问题需请CR处理， CR告知护士B自己 已24小时未休息， 分身乏术，请他找 医学生处理，护士B 对此有些意见，但 CR表示太忙了，故 仍由医学生诊视。
Pro:医师未及时 访视病人 Check: CR班表 •人力配置
答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。
(JCAHO, 2003)
确认根本原因之秘诀

能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来 的设计造成的结果
(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
罗太太至医 院回诊报到， 柜台人员告 知计算机显 示与医师预 约最快的日 期是7/12。 在向罗氏夫 妇说明后， 便帮罗太太 约7/12看诊。
罗太太 因背部 疼痛入 院，柜 台人员 请其先 至候诊 区等候 并填写 数据表 格。
病人纪录 39周，但 超音波显 示为42周， 见红，但 子宫颈紧 闭，且胎 儿头位高， 子宫收缩 不正常。 护士J将 罗太太移 至产房。
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
罗太太至 A医师产 科门诊看 诊，罗氏 夫妇是外 国人，在 英文沟通 上有些许 障碍。超 音波显示 罗太太比 很紧张， 医师请罗 太太一周 后回诊。
财务损失在万 元以下
轻微
无财务损失
医
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
院
结
环
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
果
境
1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助
ＲＣＡ进行阶段
1.二名访客住院
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
果
服 务
主要的服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
轻度
挂号规范、 有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素 工作因素 教育训练因素
問題
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
第四阶段：设计及执行行动计划
F ind a process to improve.
(尋找可改善的流程) O rganize a team that knows the process. (组织一个了解该流程的团队)
第三阶段：确认根本原因
步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts
1
1 2
2
2 3
2
3 3
3
4 4
4
4 4
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 以此确认操作程序有无问题。
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临
床
结
果
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重 重度
1.因意外导致员工 永久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作
审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放


成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」。
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出事件的近端原因
近端原因可分为几类，如下：
人为因子
设备因子
可控制及不可控制的外在环境因子
有无其他因子直接影响结果
第二阶段：找出近端原因
步骤七：再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可 作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指针，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?

进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結 果
死亡
数周 一年 数次
极重度傷 害
重度伤害
中度伤害
无伤害或 輕度伤害
1 1
1 1
2 2
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
中度
1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
1.只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响